نقش اینترفرون در درمان هپاتیت B در بیمار به نارسایی مزمن کلیه پایدار چگونه است؟

در درمان هپاتیت B مزمن از داروی آلفا اینترفرون با دوز 5 میلیون واحد روزانه و یا 10 میلیون واحد سه بار در هفته (پس از هر بار همودیالیز) و در درمان هپاتیت C مزمن از این دارو به میزان 3 میلیون واحد سه بار در هفته استفاده می شود.

در بیماران همودیالیز عوارض دارو بیش از افراد عادی جامعه است که این عوارض شامل: سندرم شبه آنفولانزا، سرکوب مغز استخوان و تغییرات عصبی – روانی است.

طول مدت درمان در بیمار هپاتیت B مزمن 16 هفته و در بیمار هپاتیت C مزمن 6 ماه تا یک سال است.

 بین مصرف Pegaylated Inferteron (Pegasys) و اینترفرون معمولی در بیماران همودیالیزی چه تفاوتی وجود دارد؟

مصرف Pegasys در بیماران همودیالیزی بی خطر بوده و با عوارض کمتری در مقایسه با اینترفرون معمولی همراه است.

 در نارسایی کلیه کدام درمان ارجحیت دارد؟

Entecavir انتخاب بهتری نسبت به آدفویر و تنوفویر در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه یا در کسانی که خطر بالاتری جهت ابتلا به نارسایی کلیه دارند، می باشد. در نارسایی کلیه دوز تمام داروهای ضد ویروس هپاتیت B باید تعدیل گردد (جدول 6). از بین این دارو گزارشی مبنی بر ایجاد نارسایی کلیه توسط entecavir گزارش نشده است.

ایمن سازی کارکنان شاغل در بیمارستان و بخصوص در بخش های همودیالیز چگونه است؟

یکی از مقرون به صرفه¬ترین روش¬های پیشگیری از ابتلا به به بیماری¬های قابل سرایت در بخش های همودیالیز ایمن سازی پرسنل بیمارستانی است. بر این اساس توصیه می¬شود پرسنل بخش دیالیز بر علیه ویروس هپاتیت B ایمن گردند.

پرسنل و بیماران بخش دیالیز بایستی با اندازه¬گیری HBs Ag و HBs Ab هر 3 تا 6 ماه بررسی شوند تا از وضعیت ایمنی آنها بر علیه ویروس هپاتیت B اطمینان حاصل شود. واکسیناسیون کارکنان با واکسن هپاتیت B به صورت رایگان انجام می¬شود.

توصیه می¬شود یک تا دو ماه پس از تزریق آخرین دوز واکسن هپاتیت B (پس از تزریق نوبت سوم) آزمایش HBs Ab در گروه¬های پر خطر شغلی مانند پرستاران و پزشکان صورت گیرد.

در صورت تماس با خون بیمار دیالیزی مبتلا به هپاتیت تست HBs Ag وHBs Ab در زمان وقوع و 6 هفته بعد انجام شود و اگر وضعیت HBs Ab بیمار مثبت یا نامعلوم HBIG تجویز گردد.

 مدیریت درمان بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن B که همزمان ایدز (HIV) نیز دارند چگونه است؟

تأثیر درمان ضد ویروسی در بیمارانی که توأماً HBV و HIV مثبت هستند هنوز مشخص نیست. درمان توأم آدفویر و تنوفویر بطور موفقیت¬آمیزی سطح HBV DNA را پایین می¬آورد و اگر درمان تا 48 هفته ادامه یابد، در این بیماران مؤثر است. مدیریت درمان این بیماران براساس سطح HBV DNA، شدت بیماری کبدی، تعداد سلول¬های CD4 و اندیکاسیون درمان با HAART

 (Highly Active Anti-Retroviral Therapy) و سابقه درمان هپاتیت B می¬باشد.

درمان طولانی مدت با لامیودین در این بیماران باعث مقاومت نسبت به لامیودین می¬شود. آدفویر و تنوفویر در این بیماران مؤثر است. جهت جلوگیری از مقاومت دارویی و بهتر شدن اثر داروهای ضد ویروسی ترکیبی از درمان با لامیودین یا emtricitabine و تنوفویر در بیمارانی که روی HAART هستند مناسب می باشد.

وقتی شروع HAART اندیکاسیون نداشته باشد و HBV پیشرونده نباشد، بهترین مدیریت عدم درمان می¬باشد. اما در صورت HBV پیشرونده استفاده از داروهای ضد ویروسی مثل اینترفرون آلفا، انتکاویر mg 5/0 یا آدفویر mg10 بدون داروهای ضد ویروس AIDS اندیکاسیون دارد. داروهایی که هم روی HBV و هم HIV مؤثرند از قبیل لامیودین، emtricitabine یا تنوفویر نباید بصورت تک درمانی استفاده شوند چون باعث بوجود آمدن سوش های مقاوم به HIV می شود.

 مدیریت درمان با بیمارانی که همزمان HBV و HCV دارند چگونه است؟

این بیماران با HBV/HCV می توانند از اینترفرون که در مقابل هر دو ویروس مؤثر است سود ببرند. ترکیبی از اینترفرون آلفا با ریباورین در ریشه کن کردن عفونت HCV مؤثر است و باعث افزایش شانس پاکسازی HBV می¬شود. مناسب¬ترین درمان در بیمار مبتلا به هپاتیت مزمن C و هپاتیت مزمن B پگ اینترفرون (Pegyasys) به علاوه ریباورین با یا بدون درمان ضد ویروسی اضافی از قبیل لامیودین یا آدفویر و یا هر دو است.

مدیریت درمان بیمارانی که همزمان هپاتیت مزمن B (HBV) و هپاتیت مزمن D (HDV) دارند چگونه است؟

پیشگیری از عفونت با HDV با واکسیناسیون HBV  قابل پیشگیری است اما هیچ درمان موفقیت-آمیزی جهت HDV شناخته نشده است.

پاسخ به اینترفرون آلفا که تاکنون تنها درمان عفونت هپاتیت D مزمن می باشد بسیار متفاوت می-باشد.

پیوند کبد در کسانی که عفونت توأم HBV و HDV را دارند موفقیت¬آمیزتر از بیمارانی است که فقط عفونت HBV را دارند.

مدیریت درمان در بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن B که نیاز به مصرف داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی دارند چگونه است؟

تمام بیمارانی که نیاز به داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی دارند باید از نظر HBs Ag، Anti HBc توتال و آنتی HBs چک گردند. در بیمارانی که مبتلا به عفونت ویروس هپاتیت (HBV)B هستند بایستی در هنگام دریافت داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی از داروهای خوراکی ضد ویروسی استفاده نمایند.

لامیودین داروی مناسبی جهت پیشگیری از شعله¬ور شدن هپاتیت B در این گروه از بیماران است. درمان داروی ضد ویروسی در خلال شیمی درمانی و مدت اندکی بعد از خاتمه شیمی درمانی مثل شیمی درمانی سرطان¬ها ادامه می¬یابد. اما در کسانی که در تمام طول عمرشان باید داروهای سرکوب کننده ایمنی را دریافت نمایند مثل گیرندگان پیوند کلیه، ریسک مقاومت به لامیودین افزایش می یابد. نقش آدفویر یا انتکاویر (entecavir) هنوز در این زمینه بخوبی ارزیابی نشده است.