پیوند کبد

 در مورد کبد و نقش آن در بدن چه می دانید؟

کبد بعد از پوست بزرگترین عضو حیاتی بدن می باشد که در قسمت فوقانی راست شکم در پشت دنده ها و زیر ریه­ها قرار گرفته است. کبد به دو قسمت به نام لوب راست و چپ تقسیم
می­شود. کبد از دو طریق خون دریافت می کند یکی ورید پورت و یکی شریان کبدی. ورید پورت حاوی مواد مغذی از روده کوچک و بزرگ و شریان کبدی حاوی اکسیژن از قلب و ریه به کبد می­باشد. تخلیه خون از کبد از طریق وریدهای کبدی به داخل قلب صورت می گیرد. اعمال کبد بیش از 400 نوع می باشد تا بدن در شرایط سلامت بسر برد. بعضی از اعمال عمده آن عبارتند از:

• • • تولید صفرا جهت جذب سه گروه عمده مواد غذایی شامل پروتئین ها، چربی ها و کربوهیدرات­ها
    • ذخیره و مصرف چربی ها، قندها، آهن و ویتامین­ها
    • تولید فاکتورهای خونی جهت تنظیم عمل انعقاد از پروترومبین
    • سم زدایی داروها، الکل و دیگر مواردی که بصورت بالقوه زیانبار هستند.
    • تولید پروتئینی به نام آلبومین که کمک می کند که مایعات بدن داخل عروق خونی باقی بمانند.
    • شناسایی باکتری های موجود در خون و پاکسازی آنها

 

1.  سیروز چیست؟

عبارت است از بین رفتن ساختار کبد که منجربه پدیده­ای به نام فیبروز می­گردد و بافت سالم باقیمانده کبدی رشد جبرانی می­کنند که به آن ندول می­گویند یعنی سیروز در یک جمله یک دژنراسیون و رژنراسیون بافت کبدی است. بنابراین جریان خون کبدی کاهش یافته و نمی­تواند بسیاری از اعمالی را که برای ادامه حیات ضروری است، انجام دهد.

در مراحل ابتدایی سیروز معمولاً نشانه بالینی ندارد. اما در صورت پیشرفت خستگی، تهوع، کاهش وزن، تورم اندام ها و شکم مانند عنکبوت، زردی ملتحمه و پوست، خارش، ریزش مو خونریزی در مخاط و پوست می­تواند اتفاق بیفتد. سیروز پایانه بسیاری از بیماری­ها مانند هپاتیت مزمن B و C ، کبد چرب غیرالکلی، بیماری کبدی ناشی از الکل، هپاتیت­های خود ایمنی، نارسایی قلبی و علل دیگر شناخته شده و ناشناخته (کریپتوژنیک) می باشد.

2.  عوارض سیروز چیست؟

بسیاری از افراد مبتلا به سیروز هیچ علائم و نشانه­ای از بیماری را ندارند و احساس بیماری
نمی­نمایند که به این حالت سیروز جبران شده (Compensate) می­­گویند. در این بیماران تعدادی سلول­های کبدی سالم (علیرغم فیبروز شدید کبدی) وجود دارند که می توانند اعمال کبدی را که جهت حفظ حیات و تعادل بدن ضروری است را انجام دهند بنابراین این گروه از بیماران دچار عوارض سیروز نمی­شوند.

بتدریج به مرور زمان بعضی بیماران به سیروز غیر جبران شده (Decompensate) مبدل می شوند. بنابراین کبد قادر به انجام وظایف مطلوب خود نمی باشد بنابراین عوارضی مانند وریدهای واریسی خونریزی دهنده از مری یا معده، تجمع مایع در شکم (آسیت)، زردی ملتحمه چشم ها و پوست، گیجی و اغمای کبدی ناشی از عدم توانایی کبد در سم زدایی از خون، سوء تغذیه، ورم اندام­ها و خونریزی­های مخاطی و پوستی ناشی از اختلالات انعقادی را می­توان نام برد.

 

3.  پیوند کبد چیست؟

جانشین کردن یک کبد سالم Allograft به جای یک کبد بیمار که قادر به انجام وظایف خود در بدن نباشد را پیوند کبد می نامند.

4.  بهترین و پیشرفته ترین روشی که در پیوند کبد بکار می رود کدام است؟

روش ارتوتروپیک (Orthotropic) که در آن کبد بیمار بطور کامل برداشته می­شود و کبد فرد دهنده در محل تشریحی آن پیوند زده می­شود.

5. اولین پیوند کبد در چه سالی انجام شد و میزان موفقیت آن تاکنون چگونه بوده است؟

در سال 1960 در دانشگاه کولورادو توسط Starzl و میزان بقای یک ساله آن از 30 درصد در سال 1970 میلادی (1349 شمسی) به 85 درصد تاکنون رسیده است.

6.  بیمار مبتلا به سیروز چه هنگامی نیاز به پیوند کبد دارد؟

تنها وجود سیروز دلیلی بر پیوند کبد نمی­باشد. بسیاری از افراد مبتلا به سیروز یک زندگی طبیعی و بدون عارضه دارند اما در صورت بروز عوارض غیر قابل کنترل سیروز، کاندید پیوند
می­شوند. قبل از تصمیم به پیوند کبد باید محسنات آن به مضرات پیوند سنجیده شود و سپس تصمیم­گیری انجام شود. اول آنکه میزان عوارض جراحی پیوند حدود 15 تا 20 درصد در آمریکا می­باشد که شامل مرگ در خلال اولین سال بعد از پیوند می باشد. دوم عوارض داروهای مصرفی بعد از پیوند برای جلوگیری از رد پیوند. سوم دسترسی به کبد پیوندی بسیار محدود است و باید شخص در لیست پیوند قرار گیرد.

بیماران کاندید پیوند در چند گروه قرار می گیرند یکی افرادی که دچار عوارض سیروز از قبیل آسیت، خونریزی از واریس های مری، اغمای کبدی یا زردی بطور غیر قابل کنترل می شوند.

گروه دوم افرادی که احساس سالم بودن می­کنند اما معیاری به نام  MELD
(Model of End-stage Liver Disease) در آنها بالا بوده و آنها را کاندید پیوند می کند.

گروه سوم کسانی که دچار سرطان اولیه کبد (هپاتوما) می شوند.

7.  MELD Score چیست؟

این معیار در سال 1994 جهت ارزیابی میزان خطر شنت پورتوسیستمیک (TIPS) داخل کبدی ابداع شد و بعداً در مورد افراد کاندیدا پیوند کبد نیز بکار برده شد. این معیار براساس یک پاسخ ریاضی به این سؤال است که در یک بیمار کبدی میزان ریسک مرگ در خلال سه ماه آینده چگونه است؟

جهت محاسبه MELD Score سه معیار آزمایشگاهی نیاز می باشد. میزان بیلی روبین توتال خون، INR و سطح کراتی نین سرم که بر این اساس امتیازبندی بین 6 تا 40 در نظر گرفته شده است که بطور مثال امتیاز 6 بدین معنی است که شانس مرگ در سه ماه آینده 1 درصد است. بنابراین نیاز به پیوند بسیار اندک است اما امتیاز 40 بدین معنی است که شانس مرگ در سه ماه آینده حدود 90 درصد است و بنابراین نیاز به پیوند اورژانسی می باشد.

8.  علل بقای طولانی تر بیماران بعد از پیوند کبد از گذشته تاکنون چه عواملی بوده است؟

پیشرفت تکنیک­های جراحی، روش­های بهتر نگهداری کبد قبل از پیوند، پیشرفت در زمینه داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی و شاید از همه مؤثرتر انتخاب بیمار و زمان مناسب جهت پیوند می باشد.

9.  بیماری که دچار هپاتیت حاد و یا مزمن باشد و علیرغم درمان­های طبی، نارسایی کبد تهدید کننده حیات وی باشد درمان انتخابی چیست؟

در بیمارانی که درست انتخاب شده باشند پیوند کبد درمان انتخابی است.

10.  شایع­ترین اندیکاسیون پیوند کبد در اطفال کدام است؟

آترزی مجاری صفراوی که بصورت یرقان انسدادی در بدو تولد پدیدار می گردد.

11. آیا در کودکان دچار هموفیلی پیوند کبد اندیکاسیون دارد؟

در صورتی که به علت انتقال خون مکرر بیمار همزمان دچار هپاتیت مزمن ویروسی B و یا C شده باشد و متعاقب آن نارسایی پیشرونده کبدی نیز پیدا کرده باشد پیوند کبد هم باعث بهبودی بالینی بیمار و هم اصلاح فاکتور 8  می­گردد در نتیجه هموفیلی وی نیز درمان می گردد.

12.  اندیکاسیون های پیوند کبد در بالغین کدامند؟

سیروز کبدی به هر علت،ترمبوز ورید کبدی (Budd-Chiari Syndrom)، سندرم کارولی (اتساع کیسه­ای متعدد مجاری صفراوی داخل کبدی)، کلانژیت اسکلروزان، هپاتیت برق آسا، سرطان اولیه کبد و آدنوم­­های کبدی.

13.  از بین بیماران کاندید پیوند کبد کدام گروه بیشترین کاندید را در کشورهای غربی دارند؟

سیروز ناشی از هپاتیت مزمن C و سیروز الکلی 40% کل بیماران پیوندی را تشکیل می­دهند.

14.  در بیمار مبتلا به هپاتیت مزمن B که تحت پیوند قرار گیرد در صورتی که اقدامات پیشگیرانه جهت عود بیماری در کبد پیوندی صورت نگیرد میزان بقاء پنج ساله بعد از پیوند چند درصد است؟

10- 20 درصد اما در صورت اقدامات پیشگیرانه میزان بقای یک ساله بیش از 85 درصد و بقای پنج ساله 75 درصد می­باشد.

15.  قابل اطمینان ترین معیار رد پیوند کبد کدامیک از موارد است؟

افزایش بیلی روبین سرم و سطح آنزیم­های کبدی (AST-ALT). اما از آنجایی که این آزمایش­های اختصاصی نیستند بنابراین افتراق بین رد پیوند و انسداد مجاری صفراوی، عدم عملکرد اولیه کبد پیوندی، اختلالات در عروق پیوندی، هپاتیت ویروسی، عفونت با سیتومگالوویروس، مسمومیت دارویی و عود بیماری اولیه کبد قبل از پیوند مشکل است.

بنابراین روش­های تصویربرداری مانند سونوگرافی ، ERCP و بیوپسی کبد اغلب می­تواند کمک کننده باشد.

16.  در صورتی که فرد گیرنده پیوند مبتلا به هپاتیت مزمن B و D همزمان باشد در مقایسه با
    گیرنده­ای که فقط مبتلا به هپاتیت مزمن B باشد میزان عود هپاتیت در کبد پیوندی چگونه است؟

در گیرنده پیوند که مبتلا به هپاتیت B و D همزمان باشد میزان عود هپاتیت B در کبد پیوندی پایین­تر از کسی است که تنها هپاتیت B دارد.

 

17.  آیا زنانی که تحت پیوند کبد قرار می گیرند بعد از پیوند می توانند حامله شوند؟

در صورت حامله شدن در گیرندگان پیوند ادامه حاملگی منعی ندارد و در بررسی­های انجام شده مشاهده گردیده که این زنان مراحل حاملگی را به پایان رسانده و اختلالی نیز در نوزاد آنها دیده نشده است.

18.  در موارد مشکوک به رد پیوند کبد چه اقداماتی بایستی انجام شود؟

تزریق وریدی دوزهایی از متیل پردنیزلون و در صورت عدم موفقیت استفاده از آنتی بادی­های لنفوسیت­ها از قبیل OKT3 یا پلی کلونال آنتی لنفوسیت گلوبین.

19.  در چه موردی از ابتلا به هپاتیت B اقدامات پیشگیرانه بعد از پیوند کبد جهت عود بیماری می­تواند صورت نپذیرد؟

در هپاتیت حاد برق آسا که نیاز به پیوند کبد باشد (Fulminant Hepatitis).

20.  قبل از ابداع درمان پیشگیرانه ضد ویروسی هپاتیت B در بیماران پیوند کبد چه مشکلاتی ایجاد می شد؟

درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی بعد از پیوند باعث افزایش تکثیر ویروس هپاتیت B در خون و در نهایت در کبد پیوندی می شد که باعث هپاتیت مزمن شدید، هپاتیت برق آسا و کوتاهی طول عمر بیمار بعد از پیوند می شد. از طرفی عوارضی چون التهاب پانکراس (پانکراتیت) و انتشار عفونت در بدن نیز در این افراد بیشتر بود. مخازن خارج کبدی ویروس از قبیل سلول­های خونی مونونوکلئر، طحال و دیگر اعضای بدن در عفونت مجدد کبد پیوندی نقش دارند.

21.  فاکتورهای خطر در عفونت مجدد در کبد پیوندی کدامند؟

فاکتورهای خطر به دو گروه پر خطر و کم خطر تقسیم می شوند. فاکتورهای پر خطر شامل بیمار سیروزی باHBe Ag مثبت یا منفی اما با سطح سرمی بالای HBV DNA و بیمارانی که به درمان ضد ویروسی قبل از پیوند مقاوم هستند. فاکتورهای کم خطر شامل هپاتیت B برق آسا، عفونت همزمان با هپاتیت D و بیماران سیروزی که HBe Ag منفی با سطح سرمی پایین HBV DNA
دارند. قابل ذکر است که حد مرزی مشخصی بین سطح سرمی بالا و پایین HBV DNA هنوز مشخص نشده است اما بطور کلی اگر سطح سرمی HBV DNA بالاتر از Copies/ml log10 در هنگام پیوند باشد خطر عود مجدد عفونت در کبد پیوندی بسیار بالا است.

22.  اگر اهداء کننده کبد پیوندی HBs Ag منفی باشد آیا خطر عفونت HBV در کبد پیوندی وجود دارد؟

حدود 10 درصد گزارش شده است. در اهداء کننده پیوند اگر HBs Ag منفی اما HBc Ab مثبت باشد خطر عفونت HBV در کبد پیوندی بالا می رود. بطوری که در یک مطالعه بزرگ صورت گرفته در صورتی که اهداء کننده پیوند HBc Ab مثبت داشته باشد، هپاتیت B (مثبت شدن HBs Ag در سرم فرد گیرنده) حدود 78 درصد ولی در صورتی که HBc Ab در اهداء کننده کبد منفی باشد، مثبت شدن HBs Ag در سرم گیرنده حدود 5/0 درصد خواهد بود. در بیشتر این بیماران ویروس هپاتیت B سیر ملایم دارد. 50 درصد بیماران آنزیم­های طبیعی داشته­اند و 85% بیماران در عرض یک سال بعد از پیوند، بیوپسی کبد طبیعی یا فقط مختصر علایم التهابی در کبد داشته­اند. باید توجه داشت که حذف کبد پیوندی از اهداء کنندگان HBc Ab مثبت باعث کاهش بالقوه منابع اهداء کبد بخصوص در کشورهایی که عفونت HBV بومی می­باشد،
می­گردد. هنوز راه حل مناسبی جهت این مشکل ابداع نشده است. البته پیوند کبد از فرد دچار HBc Ab مثبت به فرد گیرنده دچار هپاتیت مزمن B یک راه حل می­باشد. زیرا فرد گیرنده درمان ضدویروسی جهت پیشگیری دریافت می­نماید. در فرد گیرنده پیوندAnti HBs Ab   مثبت بدون در نظر گرفتن مثبت یا منفی بودن HBc Ab  میزان خطر عفونت هپاتیت  B در صورتی که اهداء کننده HBc Ab مثبت  باشد بسیار کم خواهد بود. بسیاری از رژیم­های پیشگیرانه جهت جلوگیری از ابتلا به هپاتیت B در گیرنده­ای که HBs Ag باقی است و از اهداء کننده­ای که HBs Ag منفی ولی HBc Ab مثبت می باشد، پیشنهاد شده است که بسیاری از این گزارشات بر پایه تجویز لامیودین می باشد که البته در این مطالعات پیگیری طولانی مدت صورت نگرفته است. تجویز آدفویر، Entecavir و Tenofovir که با میزان مقاومت پایین تری همراه است ممکن است درمان مناسب­تری باشد اما تجربیات در مورد تأثیر تجویز این داروها در حال جمع­آوری است.

23.  اگر فرد اهداء کننده پیوند آزمایشات سرولوژیک هپاتیت B وی شامل HBs Ag و Anti HBs منفی باشد، می تواند بعد از پیوند کبد منجربه ظهور مجدد هپاتیت B در کبد پیوندی گردد؟

بله، زیرا این اهداء کنندگان می­توانند مبتلا به هپاتیت B مخفی (Occult) باشند که این افراد HBV DNA مثبت در سرم یا بافت کبدی دارند. اگر چه میزان دوباره فعال شدن ویروس در بدن گیرنده پایین است.

اما واکسیناسیون در تمام بیمارانی که پیوند کبد می­شوند ممکن است از این مشکل جلوگیری کند بنابراین به تمام گیرندگان پیوند کبد توصیه می گردد که از قبل از پیوند واکسیناسیون انجام دهند. متأسفانه میزان موفقیت واکسن در بیماران سیروزی که پاسخ ایمنی کافی نمی­دهند
ناامید کننده می­باشد.

24.  آیا خطر دوباره فعال شدن هپاتیت B در گیرنده پیوندی که قبل از پیوند HBs Ag منفی ولی Anti HBc مثبت دارد و اهداء کنندهHBs Ag و HBc Ab منفی باشد وجود دارد؟

بله، در یک مطالعه که روی22 بیمار صورت پذیرفته HBV DNA در کبد 23 درصد گیرندگان HBs Ag منفی وAnti HBc مثبت وجود داشته است اما هیچکدام از این بیماران
HBs Ag مثبت نشدند و علائم بالینی را پیدا نکردند.

25.  از نظر سیر بالینی عود مجدد عفونت هپاتیت B در کبد پیوندی چگونه تشخیص داده می شود؟

تشخیص آن با ظهور مجدد HBs Ag در سرم می باشد که بیشتر این بیماران HBe Ag مثبت و سطح بالایHBV DNA در سرم دارند. در بیوپسی کبد این افراد نیز HBs Ag و HBc Ag وجود دارد. قابل ذکر است در این افراد قبل از ظهور HBs Ag و افزایش سطح آنزیمی، HBV DNA می­تواند در سرم ظاهر شود. عود مجدد عفونت در کبد پیوندی تقریباً همیشه با بیماری شدید کبدی با سیری بسیار پیشرونده همراه است که اگر درمان نگردد بعد از یک تا دو سال سیروز حادث می­گردد.

26.  چگونه می­توان از عفونت مجدد هپاتیت B در کبد پیوندی به گیرنده مبتلاء به هپاتیت B جلوگیری کرد؟

جلوگیری از عفونت مجدد شامل تجویز داروهای ضد ویروسی قبل از پیوند و درمان دوتایی داروی ضد ویروسی و ایمونوگلبولین هپاتیت (IBIG) B بعد از پیوند می­باشد.

الف) هدف از درمان ضد ویروسی در کسانی که منتظر پیوند کبد هستند سرکوب کردن ویروس و بهبود بخشیدن به وضعیت کبدی بیمار و حتی تأخیر در پیوند کبد می­باشد. در کسانی که پیوند کبد می­شوند خطر بروز عفونت مجدد کاهش می­یابد. در مورد داروی ضد ویروسی انتخابی ارجح قبل از پیوند هنوز اجماع نظر وجود ندارد. لامیودین در بیماران سیروزی جبران نشده بسیار ایمن می باشد اما نقطه ضعف آن مقاومت بالای ویروسی به این دارو می باشد. بنابراین زمان شروع دارو قبل از پیوند مشخص نیست.

با تأیید چهار داروی جدید ضد ویروسی که سه تای آنها دارای خاصیت ضد ویروسی بر علیه ویروس­های جهش یافته مقاوم به لامیودین می­باشند، امروزه بیشتر متخصصین شروع هر چه
سریع­تر درمان ضد ویروسی را پیشنهاد می نمایند. بخصوص تمام کسانی که HBV DNA  مثبت دارند بایستی درمان را شروع نمایند.

Entecavir یک داروی ضد ویروسی است که به عنوان خط مقدم درمان در بیماران کاندید پیوند که هنوز داروی ضد ویروسی دریافت نکرده اند کاربرد دارد. زیرا این دارو بسیار مؤثر و قوی با میزان پایین مقاومت ویروسی به آن و بدون اثرات سوء مسمومیت کلیوی می­باشد.

Adefovir میزان مقاومت ویروس هپاتیت B به آن کمتر از لامیودین است اما میزان مسمومیت کلیوی آن تا حدود 20 درصد قبل و بعد از پیوند کبد گزارش شده است. بنابراین این دارو به عنوان یک داروی ضد ویروسی ایده­آل به عنوان خط مقدم درمان مناسب نمی­باشد. زیرا اثر ضد ویروسی ضعیفی دارد و میزان پاسخ دهی به درمان آن پایین می باشد بخصوص در کسانی که بعلت نارسایی کلیه باید دوز دارو را کاهش داد.

Tenofovir می­تواند به عنوان جانشین آدفویر بکار رود. مزیت آن بر آدفویر قدرت بیشتر
ضد ویروسی آن باعث می شود میزان عدم پاسخ دهی به دارو کاهش یابد و میزان مقاومت و بررسی نیز به آن پایین باشد.

Telbivudine بعلت ایجاد مقاومت بالای ویروسی به آن یک داروی مناسب نمی­باشد و بنابراین تجویز نمی­گردد.

قابل ذکر است که اینترفرون در سیروز جبران نشده­ای که کاندید پیوند می­باشد به علت عوارض جانبی آن نباید استفاده گردد.

بیماران بایستی از نظر سطح سرمی HBV DNA مرتباً بررسی گردند و در صورت عدم کاهش تیتر آن بایستی درمان مؤثرتری شروع گردد اگر مقاومت ویررسی به دارو ایجاد گردد علائم آن می­تواند بصورت شعله ور شدن هپاتیت، بدتر شدن نارسایی کبدی و مرگ منجر گردد و همچنین باعث عود مجدد عفونت در کبد پیوندی گردد.

ب) پیشگیری از عفونت مجدد هپاتیت B در کبد پیوندی

اگر در موارد نادری درمان ضد ویروسی قبل از پیوند شروع نشده باشد باید این درمان شروع گردد و تا زمان نامشخصی ادامه یابد. علیرغم دسترسی به داروهای ضد ویروسی نقش HBIG هنوز جایگاه خود را دارا می باشد. تمام مراکز پیوند کبد HBIG در مراحل اولیه بعد از پیوند تجویز می­نمایند اما میزان و مدت تجویز دارو در مراکز مختلف با هم اختلاف چشمگیری را دارد. در افراد با فاکتورهای خطر بالای (وجود HBV DNA در سرم قبل از پیوند) HBIG وریدی در سال اول و HBIG عضلانی در سال دوم و سپس تجویز HBIG متوقف می­گردد. در افراد با فاکتورهای خطر پایین (عدم وجود HBV DNA در سرم قبل از پیوند) وریدی فقط یک هفته تجویز می­گردد. در تمام بیماران با فاکتور خطر بالا قبل از پیوند باید داروی ضد ویروسی شروع و بعد از پیوند نیز ادامه یابد. اما در افراد با فاکتور خطر پایین داروی ضد ویروسی قبل از پیوند
می­تواند شروع نگردد اما بعد از پیوند باید درمان ضد ویروسی آغاز گردد.

27.  ایمونوگلبولین هپاتیت (HBIG) B چیست و میزان تجویز آن چگونه است؟

یک آنتی بادی اختصاصی بر علیه ویروس هپاتیت B است که ویروس­های در گردش خون را خنثی می سازد بنابراین از عفونت مجدد کبد پیوندی جلوگیری می نماید.

از طریق آندوسیتوز وارد سلول­های کبدی شده و با HBs Ag داخل سلول­های کبدی واکنش نشان داده و باعث کاهش آنها می­شود. بسیاری از مطالعات نشان داده است که تجویز HBIG باعث کاهش عفونت مجدد در کبد پیوندی و طولانی­تر شدن عمر کبد پیوندی می­گردد. بنابراین قبل از دسترسی به داروهای ضد ویروسی مؤثر در دهه 1990 درمان طولانی مدت و با دوز بالای HBIG یک درمان استاندارد پیشگیری کننده از عود هپاتیت در کبدی پیوندی بوده است.

HBIG یک فرآورده حاوی مقادیر زیاد آنتی بادی ضد HBs Ag می باشد که از پلاسمای افراد مختلف بدست می­آید. انتقال هپاتیت یا ایدز از طریق این فرآورده وجود ندارد. معمولاً با دوز IU 10000  اولیه که تا یک هفته روزانه ادامه می یابد. دوزهای بعدی یا ماهانه داده می شود و یا براساس تیتر anti HBs داده می شود. اگر چه تیترanti HBs حداقل IU/L 100 اثر حفاظتی دارد اما بسیاری از مطالعات نشان داده میزان عود عفونت در صورتی کم خواهد بود که تیتر
anti-HBs بطور مداوم بالای IU/L 500 باشد. بنابراین در سال اول دوز HBIG باید طوری تنظیم گردد که این میزان تیتر anti-HBs حفظ گردد. سطح سرمی HBV DNA در هنگام پیوند یک عامل پیشگیری کننده مهم در نیم عمر HBIG است. بنابراین تیتر Anti-HBs از یک بیمار تا بیمار دیگر و همچنین در یک بیمار در زمان­های مختلف علیرغم تجویز دوز ثابت HBIG متفاوت است. HBIG های جدیدی که تولید می­شود محتوای پروتئینی کمی دارد لذا واکنش­های ایمنی بر علیه آن نادر است. HBIG عضلانی در آمریکا مورد تأیید قرار گرفته است که پس از تزریق به آهستگی جذب می­شود. شروع اثر آن پس از 6-1 روز است و 11-3 روز پس از تزریق به حداکثر خود برسد. طول مدت اثر آن 6-3 ماه است و نیمه عمر آن 13 روز است. اما در بیشتر مراکز پیوند HBIG از طریق انفوزیون وریدی استفاده می­شود. قیمت HBIG با دوز بالا در سال اول حدود 80 تا 200 هزار دلار است، بنابراین تلاش هایی جهت کاهش هزینه استفاده از HBIG صورت پذیرفته است. از جمله افزایش فواصل بین دوزهای تجویزی، تجویز دوز نگهدارنده HBIG به جای وریدی بصورت تجویز cc 5 معادل تقریبی 1000 واحد عضلانی و یا قطع زودتر دارو  می­باشد. فرآورده های جدید HBIG سطح طولانی­تری از آنتی بادی­ها را در گردش خون ظاهر می­نماید. بنابراین باعث افزایش فواصل تجویز دارو و پایین آمدن هزینه آن می­گردد. بطوری که فرآورده OMRI-Hep-B نیمه عمر طولانی تری نسبت به درمان استاندارد دارد (22 روز در مقابل 13 روز).

سوش­های مقاوم در برابر HBIG نیز گزارش شده است بنابراین درمان توأم با داروهای ضد ویروسی به عنوان پیشگیری بعد از پیوند توصیه می­گردد. در بیمارانی که HBs Ag مثبت یا HBV DNA مثبت بخصوص با میزان بالاتر از Copies/ml 100000 دارند HBIG در پیشگیری از عفونت مجدد موفقیت کمتری داشته است. بنابراین درمان ضد ویروسی باعث کاهش خطر عفونت مجدد و کاهش ویروس­های در گردش قبل از پیوند شده و باعث افزایش نیمه عمر HBIG خواهد شد.

28.  چگونه می توان کبد پیوندی را که دچار عفونت راجعه هپاتیت B شده است را مدیریت نمود؟

تاکنون توافق واحدی جهت درمان کبدی پیوندی دچار هپاتیت راجعه B صورت نپذیرفته است. هر چند که تجویز لامیودین و آدفویر نتایج امیدوار کننده­ای داشته است. مطالعات بر روی دیگر داروهای ضد ویروسی جهت درمان بسیار محدود بوده است اگر چه Entecavir و Tenofovie به علت مقاوم پایین ویروس در مقابل آنها می­تواند بر دیگر داروها ارجحیت داشته باشد.

شاید درمان انتخابی در کبد پیوندی با عفونت راجعه هپاتیت B بستگی به نوع درمان پیشگیری کننده که قبل از پیوند شروع شده است و همچنین شناسایی سوش های مقاوم به دارو باشد به همین دلیل آزمایشات مربوط به شناسایی سوش­های مقاوم به دارو می­تواند ما را در جهت تجویز دارو راهنمایی نماید.

•  در مواردی نادر که بیمار هیچ درمان پیشگیرانه­ای دریافت ننماید و یا فقط HBIG دریافت نماید می­تواند از یکی از 5 آنالوگ­های نوکلئوزیدی/ نوکلئوتیدی، لامیودین، آدفویر،  Entecavir، Telbivudine یا Tenofovir استفاده نماید. از میان این داروها شاید Entecavir ارجح باشد زیرا هم میزان مقاومت ویروسی در مقابل این دارو پایین است و هم فاقد عارضه مسمومیت کلیوی است.
•  اگر بیمار لامیودین را به عنوان داروی پیشگیری استفاده می کرده است با توجه به احتمال درصد بالای مقاومت نسبت به این دارو بهتر است از داروی ضد ویروسی دیگر استفاده شود که در مقابل سوش های مقاوم به لامیودین مؤثر باشد که ترجیحاً اضافه کردن Tenofovir می تواند مفید باشد.
•  بیمارانی که درمان پیشگیرانه آدفویر را استفاده می کرده اند وسوش های مقاوم به آدفویر ایجاد شده باشد می توان از Entecavir استفاده کرد و یا لامیودین یا Telbivudine را اضافه نمود.

اینترفرون آلفا هیچ جایگاهی در درمان کبد پیوندی مبتلا به هپاتیت B راجعه ندارد در این بیماران بعلت نقص ایمنی سطح ویروس در خون بالا است و اینترفرون فاقد اثر می باشد. از طرفی نوتروپنی می تواند بدهد و یا حتی باعث دفع پیوند گردد. 

• • کاهش داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی

این داروها از قبیل پردنیزون و سیکلوسپورین باعث افزایش سطح سرمی HBV DNA می­شوند. بسیاری از مطالعات نشان داده که قطع سریع پردنیزون باعث بقای طولانی مدت کبد پیوندی مبتلا به هپاتیت B می شود بنابراین امروزه بسیاری از مراکز بعد از 6 ماه از پیوند پردنیزون را قطع می­نمایند.

30-  در چه حالاتی بیمار سیروز ندارد اما کاندید پیوند کبد است؟

بیمار نبایستی جهت پیوند کبد حتماً سیروز داشته باشد و در بالای جدول MELD
(با امتیاز بالا) قرار  گیرفته باشد. یکی از این حالات پلی نوروپاتی آمیلوئیدی فامیلی
(Familial Amyloidotic Polyneuropathy) FAP می باشد که این بیماران یک پروتئین غیر طبیعی به نام transthyretin ترشح می­نماید که می­تواند باعث آسیب اعصاب، کلیه ها، قلب و دستگاه گوارش گردد اما نادراً به خود کبد آسیب می­رساند. تنها راه درمان این بیماری پیوند کبد می باشد.

حالت دیگری که بیمار سیروز ندارد اما پیوند کبد ضروری است نارسایی برق آسای کبد (Fulminant hepatic Failure) است. این نارسایی توسط ویروس­های هپاتیت A، B و بعضی از داروها از قبیل استامینوفن و بعضی از بیماری­های ارثی مانند بیماری ویلسون و بعضی سموم قارچی خطرناک ایجاد می­گردد. در هپاتیت برق آسا سلو­ های کبدی بطور حاد و شدید دچار آسیب می­شوند که در نتیجه آن زردی، آنسفالوتی بوجود آید. در بیماری کبد پلی­کسیتیک Polycstic liver disease که تعداد زیادی کیست­های حاوی مایع بزرگ و کوچک در کبد بوجود می­آید، کلیه­ها و پانکراس نیز می­تواند توسط این بیماری درگیر شوند. گاهی کبد بزرگ و دردناک می­گردد، بطوری که تحرک بیمار را محدود می­سازد و خوردن و استراحت را از بیمار سلب می نماید. هر چند که سیروز اتفاق نیفتاده است. پیوند کبد باعث برگرداندن اندازه شکم به مقدار طبیعی می­شود. اغلب پیوند کبد و کلیه­ها در صورت درگیری هر دو عضو ضروری است.