1. دوره كمون (نهفتگي) چيست و در هپاتيت (HCV) C چند روز است؟

از موقع ورود ويروس به بدن تا بروز علائم باليني را دوره كمون مي‌نامند كه در HCV از 15 تا 160 روز (متوسط 50 روز) است.  

2. علائم باليني هپاتيت حاد C كدامند؟

بعد از طي دوره كمون در كمتر از 25 درصد از بيماران مبتلا، زردي، بي‌حالي، تهوع، درد ربع فوقاني راست شكم مي‌تواند ايجاد گردد. اما در اكثريت بيماران (حدود 80 درصد) بيمار هيچ علائم باليني ندارد. بنابراين هپاتيت حاد C در مراحل اوليه در اكثر بيماران تشخيص داده نمي‌شود. بنابراين در گروه‌هاي پرخطر مانند هم‌جنس‌بازان، بيماران دياليزي، هموفيلي و تالاسمي توصيه مي‌گردد به طور دوره‌اي آزمايش آنتي‌بادي بر عليه HCV صورت پذيرد. در صورت بروز علائم باليني اين علائم به طور خود به خود در عرض 2 تا 12 هفته بهبود مي‌يابد و در 40 درصد بيماران به تدريج سطح آنزيم‌هاي كبدي نرمال مي‌شود. كاهش سطح HCV كه مويد بهبودي كامل است عليرغم نرمال شدن آنزيم‌ها در كمتر از 20 درصد از بيماران اتفاق مي‌افتد. هپاتيت برق آسا كه مي‌تواند با اغماء در بيمار همراه باشد بسيار نادر است.  

3. علائم فیزیکی (Signs) انواع هپاتیت­های حاد ویروسی و از جمله هپاتیت حاد (HCV) کدام است؟

کبد بزرگ و دردناک، بزرگی طحال و بزرگی غدد لنفاوی

4.  منظور از هپاتيت مزمن C چيست؟

در صورتي كه آزمايش آنتي‌بادي‌هاي ضد هپاتيت C (Anti-HCV) بيمار مثبت و ميزان آنزيم‌هاي كبدي (AST, ALT) براي مدت بيش از 6 ماه بالاتر از نرمال باشد.  

5.  علائم باليني هپاتيت مزمن C كدامند؟

در صورتي كه سيروز ايجاد نشده باشد، اكثريت بيماران علائمي ندارند يا علائم خفيف غيراختصاصي دارند. شايع‌ترين شكايت بيمار احساس خستگي مفرط است. از ديگر علائم تهوع، احساس سستي، درد عضلاني، درد مفصلي و كاهش وزن است. هپاتيت C همچنين با اختلالات شناختي و از جمله اختلال حافظه همراه است. همه اين علائم غيراختصاصي بوده و دليل بر شدت و يا فعاليت بيماري نيست.  

6.  چه عواملي باعث كاهش خطر تبديل هپاتيت حاد C به نوع مزمن مي‌شود؟

•  در اطفالي كه ميزان پاك شدن HCV RNA بيشتر (تقريباً 50 درصد) اتفاق بيفتد. 
•  در كساني كه بعد از Rh immunization آلوده به ويروس شده‌اند.
•   در كساني كه منبع عفونت آنها ناشي از فرو رفتن سوزن آلوده (Needle Stick) به بدن است.
•   فاكتورهاي ميزبان از جمله Certain Polymorphisms in the IL28B. gene
•  كساني كه بعد از ابتلا دچار علائم باليني هپاتيت حاد گردند. در يك مطالعه مقايسه‌اي انجام شده 52 درصد از 51 بيمار مبتلا به هپاتيت حاد C كه علائم باليني داشته‌اند، ويروس به طور خودبخود از بدن آنها پاك شده است در حالي‌كه هيچكدام از 9 بيمار مبتلا به هپاتيت حاد C بدون علائم باليني كه بعد از آلودگي با يك منبع شناخته شده عفونت C توسط تست‌هاي آزمايشگاهي شناخته شده‌اند، ويروس از خون آنها پاك نشده است.
•  كاهش سريع تيتر HCV RNA مي‌تواند پيشگويي‌كننده عدم تبديل هپاتيت حاد به مزمن گردد.

7.  بيمار مبتلا به سرطان كبد (HCC) در زمينه سيروز ناشي از ابتلا به هپاتيت C با چه علائمي تشخيص داده مي‌شود؟

در اغلب موارد بيمار بي‌علامت است اما كاهش وزن شديد در كوتاه‌مدت با علائمي نظير كبد دردناك و بزرگ و سفت و گاهي شنيدن سوفل يا صداهاي مالشي روي كبد و تبديل يك كبد سيروزي پايدار به ناپايدار كه مي‌تواند با علائمي نظير افزايش آسيت و يا اغماي كبدي همراه باشد پيشنهادكننده سرطان كبد (HCC) است. از نظر آزمايشگاهي افزايش آلفا فتوپرونتين (AFP) در بيش از 50 درصد از بيماران اتفاق مي‌افتد. كه مقدار 400 ng/ml و افزايش تدريجي آن مؤيد HCC است. افزايش AFP نمي‌تواند به تنهايي دليل سرطان كبد باشد زيرا AFP در هپاتيت مزمن C مي‌تواند اندكي افزايش يابد (براي مثال 10 تا 100 ng/ml). سونوگرافي و CT اسكن نيز در تشخيص سرطان كبد مفيد هستند ولي تشخيص با نمونه‌برداري در كبد است.  

8. خطر پيدايش سرطان كبد در هپاتيت مزمن (HCV) C در مقايسه با هپاتيت مزمن (HBV) B چگونه است؟

ويروس هپاتيت C يك ارتباط قوي با پيدايش سرطان كبد (HCC) دارد كه البته تنها در صورتي است كه بيمار مبتلا به سيروز باشد. اما ويروس هپاتيت B قوي‌ترين ارتباط را با پيدايش سرطان كبد (HCC) دارد به طوري كه لازم نيست كه بيمار مبتلا به سيروز باشد و يك بيمار مبتلا به هپاتيت مزمن B مي‌تواند بدون ابتلا به سيروز دچار سرطان كبد گردد.

9. در بيمار مبتلا به هپاتيت مزمن C عوامل خطرساز كه باعث پيدايش سرطان كبد مي‌شوند كدامند؟

•  سن بالاتر
•  وجود سيروز
•  جنس مرد
•  مصرف الكل
•  افزايش آهن در كبد مانند بيماراني كه مرتباً خون دريافت مي‌نمايند (تالاسمي) و يا به طور اوليه ميزان جذب آهن از روده آنها به طور بي‌رويه بالا است (هموكروماتوز اوليه).
•  قارچ آفلاتوكسين

10. چه عواملي بر پيشرفت بيماري كبدي فرد مبتلا به هپاتيت (HCV) C تأثيرگذار است؟

سير طبيعي هپاتيت C در بيماران مختلف متغير است كه علت آن به طور كامل شناخته شده نيست اما بعضي عوامل شناخته شده بر سير و پيشرفت بيماري مؤثرترند.  

•  سن و جنس: آلوده شدن به ويروس بعد از سن 40 تا 55 سالگي به خصوص در مردان كه با آسيب‌هاي پيشرونده كبدي سريعتري همراه است. برعكس در بچه‌ها ميزان خطر پيشرفت بيماري كبدي در طولاني‌مدت بسيار كمتر است.
•  در بعضي نژادها كمتر است.
•  خوردن الكل: الكل باعث افزايش تكثير ويروس HCV، افزايش احتمال مزمن شدن بيماري و تبديل به هپاتيت مزمن C و افزايش آسيب كبدي مي‌گردد. در بيماران الكلي مبتلا به سيروز و نارسايي كبدي ميزان شيوع آنتي‌بادي‌هاي anti-HCV بالا است. در تمام بيماران مبتلا به هپاتيت مزمن C بايستي از خوردن الكل كاملاٌ پرهيز نمايند.
•  مصرف روزانه ماري جوآنا (Mari Juana) مي‌تواند با پيشرفت سريع فيبروز كبدي در بيماران آلوده به ويروس هپاتيت C توام باشد كه مي‌تواند به علت تحريك رسپتورهاي Cannabinoid داخل كبدي باشد.
•  كبد چرب (NASH): كبد چرب متوسط تا شديد همراه با هپاتيت C خطر فيبروز كبدي را افزايش مي‌دهد.
•  وجود عفونت‌هاي ويروسي همزمان: در بيماران مبتلا به ايدز (HIV) پيشرفت هپاتيت C تسريع مي‌گردد هپاتيت مزمن B باعث كاهش تكثير ويروس هپاتيت C در مقايسه با ابتلا منفرد فرد به هپاتيت C مي‌شود. اگرچه هپاتيت C در اين افراد ويروس غالب است.
•  مناطق جغرافيايي: براي مثال سرطان كبد (HCC) در ژاپن شايع‌تر از امريكاست.
•  استفاده از كورتون: مصرف كورتون باعث افزايش تكثير ويروس هپاتيت C مي‌گردد ولي اثر آن روي آنزيم‌هاي كبدي متغير است به طوري كه بيشتر باعث كاهش آنزيم‌ها مي‌‌گردد اما در مواردي افزايش آنزيم‌ها و بيلي‌روبين نيز گزارش شده است. كاهش دوز كورتون مي‌تواند سطح ويروس را به مقدار پايه اوليه بازگرداند. مصرف كوتاه‌مدت كورتون تغييرات چشمگيري را در پيش‌آگهي بيماران مبتلا به هپاتيت C نمي‌دهد.

عوامل ويروسي: اثر عوامل ويروسي بر پيش‌آگهي بيماران نامشخص است. به نظر نمي‌رسد كه نوع ژنوتيپ ويروس نقش برجسته‌اي در پيشرفت بيماري كبدي و يا پيش‌آگهي داشته باشد. اما بايد در نظر داشت كه وجود همزمان چند ژنوتيپ با هم در مقايسه با يك نوع ژنوتيپ پيش‌آگهي را بدتر مي‌كند.

11.  نقش نمونه‌برداري از كبد (Biopsy) در پيشگويي ميزان پيشرفت بيماري كبدي در مبتلايان به هپاتيت مزمن C چگونه است؟

از آنجائي كه به دليل وجود بسياري عوامل مداخله‌گر پيش‌گويي سير هپاتيت مزمن C در فرد مبتلا مشكل است. لذا نمونه‌برداري از كبد از طريق پوست بهترين پيش‌گويي‌كننده پيشرفت بيماري كبدي است. ميزان فعاليت التهابي كبد براساس گريد (Grade) و ميزان فيبروز بر اساس (Stage) مي‌تواند پيش‌گويي‌كننده سير باليني بيماري در آينده باشد. تمام بيماراني كه التهاب شديد و يا فيبروز پل‌مانند در بيوپسي دارند در 10 سال بعد مبتلا به سيروز مي‌شوند اما برعكس در كساني كه التهاب خفيف دارند و فيبروز ندارند ميزان پيشرفت سالانه آنها به طرف سيروز حدود يك درصد است.  

12.  طبقه‌بندي Child – PUgh چيست و چه كاربردي دارد؟ (جدول 1)

بقاي عمر يك تا دو ساله بيمار مبتلا به سيروز براساس معيارهاي باليني و آزمايشگاهي توسط اين طبقه‌بندي پيش‌گويي مي‌گردد.  

جدول (1) - طبقه‌بندي شدت بيماري كبدي (Child-Pugh)

معيارها	امتياز اختصاص‌يافته
	1	2	3
آسيت	غايب	مختصر	متوسط
بيلروبين mg/dl	2 <	3-2	3 >
آلبومين g/dl	5/3 >	5/3-8/2	8/2<
زمان پروترومبين
ثانيه بيش از كنترل       INR	4 < 7/1<	6-4 3/2-7/1	6 > 3/2 >
آنسفالوپاتي	غايب	2-1Grade	4-3  Grade

امتياز كلي 6-5 مؤيد Stage A (بيماري كبدي پايدار): 100-85 درصد بقاي عمر
 2-1 ساله (پيش‌اگهي خوب)

امتياز كلي 9-7 مؤيد Stage B (اختلال چشمگير عملكرد كبدي): 80-60 درصد بقاي عمر 2-1 ساله (پيش‌آگهي متوسط)

امتياز كلي 15-10 مؤيد Stage C (بيماري كبدي ناپايدار): 45-35 درصد بقاي عمر 2-1 ساله (پيش‌اگهي بد)

13. هپاتيت حاد C چگونه از هپاتيت مزمن C تشخيص داده مي‌شود؟

ظهور HCV RNA و به دنبال آن HCV Ab در عرض 12 هفته در سرم فردي كه قبلاً HCV RNA وHCV Ab منفي داشته باشد مدرك قاطعي به نفع هپاتيت حاد C است. اما در صورت عدم اطلاع از وضعيت قبلي فرد مبتلا افتراق بين هپاتيت حاد C و هپاتيت مزمن C كه به تازگي تشخيص داده شده باشد امكان‌پذير نخواهد بود. زيرا در هر دو حالت HCV RNA و HCV Ab و افزايش آنزيم‌هاي كبدي مي‌تواند وجود داشته باشد. اما بايد در نظر داشت كه عفونت حاد با تغييرات متناوب سطح HCV RNA و به خصوص تيتر پايين HCV RNA همراه است كه هر دو اين‌ها مي‌تواند فرم حاد  را از مزمن افتراق دهد. در يك مطالعه انجام شده تيتر HCV RNA در 86 درصد از 21 بيمار مبتلا به هپاتيت حاد C، بيش از 1 IU/ml log در عرض 10 هفته نوسان داشته است. بيشتر اين بيماران (81 درصد) همچنين داراي يك سطح پايين ويروس در سرم (كمتر از 100IU/ml  هزار) بوده‌اند.

قابل توجه است كه در يك مطالعه همزمان در بيماران مبتلا به هپاتيت مزمن C تنها 9 درصد آنها سطح HCV RNA پايين داشته‌اند. در اين گروه ميزان تغييرات سطح HCV RNA آنها كمتر از نيم IU/ml log بوده است.

علاوه بر اين مطالب، حالاتي كه مي‌تواند به نفع يك عفونت حاد هپاتيت C باشد عبارتند از: شرح حالي مبني بر آلودگي اخير با يك منبع شناخته شده هپاتيت C، علائم حاد باليني هپاتيت، مانند بي‌اشتهايي، تهوع، بي‌حالي، درد ربع فوقاني راست شكم و به طور ناشايع زردي كه در كمتر از 25 درصد از بيماران مبتلا مي‌تواند اتفاق بيفتد. كه همراه با افزايش آنزيم‌هاي كبدي است. در بيماراني كه از نظر باليني علامت‌دار هستند، اين علائم از 2 تا 12 هفته مي‌تواند ادامه يابد. قابل ذكر است كه نارسايي حاد كبدي بواسطه هپاتيت حاد C نادر است.

ده نكته كليدي در سير زندگي بيماران مبتلا به هپاتيت مزمن C كدامند؟

1.  تقريباً تمام مرگ و مير ناشي از اين بيماران به علت عوارض ناشي از سيروز است.
2.  تقريباً ويروس هرگز خود به خود در حالات مزمن از بدن بيمار پاك نمي‌شود.
3.  يك سوم از بيماران مبتلا احتمالاً هرگز مبتلا به سيروز نمي‌شوند. يك سوم ديگر بدون درمان در طي سي سال و يك سوم باقيمانده در كمتر از 20 سال مي‌توانند به طرف سيروز پيشرفت نمايند.
4.  وجود يك پروتئين غيرطبيعي به نام كرايوگلبولين (Cryoglobulinaemia) در خون اين بيماران بسيار شايع است (حدود 40 درصد). از خواص اين پروتئين اينكه در دماي پائين در عروق موئينه (ميكروواسكولار) رسوب نموده، ايجاد التهاب (واسكوليت) مي‌نمايند كه در اين بيماران احتمال بروز آن بسيار پايين و در حدود يك درصد است. قابل توجه اينكه اين پروتئين غيرطبيعي مجدد در دماي 37 درجه از حالت رسوب خارج مي‌شود.
5.  تعداد كمي ويروس در بدن (Viral load) و يا ژنوتيپ ويروس با شدت بيماري ارتباط ندارد.
6.  مصرف الكل بيش از 4 ليوان در روز ميزان پيشرفت كبد به طرف فيبروز را تسريع مي‌نمايد.
7.  افزايش سن به خصوص بعد از 50 سالگي ميزان پيشرفت كبد به طرف فيبروز را تسريع خواهد كرد.
8.  عفونت همزمان با HIV و نقص سيستم ايمني بدن ميزان پيشرفت كبد به طرف فيبروز را تسريع خواهد نمود.
9.  طبيعي بودن ميزان آنزيم‌هاي كبدي (AST, ALT) دليلي بر عدم پيشرفت كبد به طرف فيبروز نيست، اگرچه ميزان ريسك آن كمتر از بيماراني است كه آنزيم‌هاي كبدي بالا دارند.
10.  با توجه به عدم وجود واكسن بر عليه اين بيماري بهترين طريقه پيشگيري از ابتلا به آن عدم مواجهه با اين ويروس است.

 استفاده از الكل با مقادير فراوان چه تأثيري بر بيمار مبتلا به هپاتيت مزمن C مي‌گذارد؟

•  باعث كاهش پاسخ ويروس هپاتيت C به درمان با اينترفرون مي‌شود.
•  سير بيماري هپاتيت را تسريع مي‌بخشد.
•  خطر پيدايش سرطان اوليه كبد (HCC) را افزايش مي‌دهد.