هپاتیت حاد B چگونه درمان می شود؟

درمان اختصاصی جهت هپاتیت حاد B وجود ندارد. در 95 درصد از بالغین سیستم ایمنی بدن عفونت را کنترل و در خلال 6 ماه ویروس را ریشه کن می کند. بنابراین درمان تنها حمایتی و در جهت کنترل علائم بیمار مانند تهوع، استفراغ، تب، خارش، اصلاح آب و الکترولیت­ها و بررسی وضعیت کلیه بیمار از نظر التهاب گلومرول ها است.

اهداف درمان هپاتیت مزمن B چیست؟

اگر سیستم دفاعی بدن می تواند در عرض 6 ماه ویروس را از بین برد، بیمار مبتلا به هپاتیت مزمن می گردد که معمولاً با افزایش آنزیم های کبدی و مثبت بودن آزمایشات ویروسی همراه است در این بیماران اهداف درمان عبارتند از جلوگیری از تکثیر ویروس جهت پیشگیری از آسیب بیشتر به کبد و برگشت ضایعات کبدی جلوگیری از انتشار ویروس به دیگران و جلوگیری از عوارض طولانی اثر هپاتیت B مانند سیروز و سرطان کبد می باشد.

در صورت وجود چه شرایطی تصمیم به بستری کردن بیمار مبتلا به هپاتیت حاد B می نماییم؟

سن بیش از 50 سال، حاملگی، بیماری زمینه کبدی مزمن (ویروسی یا غیر ویروسی) بی آبی بدن (دهیدراتاسیون) – کاهش هوشیاری، آسیت، افزایش PT بیش از 15 ثانیه، بیلی روبین توتال بیش از mg/ml 15 کاهش قند خون، طولانی شدن PT و افزایش بیلی روبین علیرغم کاهش آنزیم های کبدی.

چه عواملی باعث پاسخ بهتر درمانی مبتلایان به هپاتیت مزمن B قبل از شروع درمان می­شود؟

بالا بودن میزان ALT

پایین بودن سطح میزان HBV-DNA

HBe Ag مثبت بودن

فعال بودن بیماری کبدی (به جز سیروز جبران نشده)

ابتلا در بزرگسالی

طول مدت کم ابتلا به بیماری

Anti-HIV و Anti-HCV منفی بودن

نژاد غربی- جنس مؤنث- شریک جنسی از جنس مخالف

چه عواملی باعث پاسخ کمتر، درمانی مبتلایان به هپاتیت مزمن B قبل از شروع درمان می­شود؟

پایین بودن میزان ALT

بالا بودن سطح HBV DNA

HBe Ag منفی بودن

غیر فعال بودن بیماری کبدی

ابتلا در کودکی

طولانی بودن مدت ابتلا

Anti-HIV و Anti-HDV مثبت بودن

نژاد شرقی، آفریقایی و خاورمیانه

جنس مذکر، همجنس بازان و ضعف سیستم ایمنی بدن

آیا همه بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن B بایستی تحت درمان قرار گیرند؟

در بیماری که HBs Ag بیش از 6 ماه باشد بسته به مثبت یا منفی بودن HBe Ag و سطح ALT سرم و شمارش ویروس HBV DNA(Viral Load) تصمیم به درمان و یا تنها پیگیری بیمار می­گردد.

جدول 3. دستورالعمل انجمن کبدی آمریکا (AASLD) جهت درمان هپاتیت مزمن B

Treatment Guidelines for HBV infections

وضعیت  HBe Ag	HBV DNA IU/ml	ALT ULN	پیشنهاد درمانی
+	20000>	2 ≤	نیازی به درمان ندارد پیگیری و در صورت سن بالای 40 سال بیوپسی کبد
+	20000>	2<	درمان با اینترفرون آلفا
			Peg- اینترفرون آلفا 2a، آدفوویریا entecavir
-	20000≤	2≤	درمان فوق
-	20000-2000	2-1	انجام بیوپسی کبد تا در مورد درمان تصمیم گیری گردد
-	2000≥	1>	نیاز به درمان ندارد

 

 AMERICAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF LIVER DISEASES (AASLD)Lok AS, MC Mahon BJ. Chronic hepatitis B Hepatology 2007; 45: S07-39. [Erratum, hepatology 2007; 45: 1347].

 

چرا در نژاد شرقی آفریقایی و مناطق خاورمیانه پاسخ به درمان هپاتیت مزمن B کمتر است؟

زیرا در نواحی آندمیک (بومی بیماری) احتمال گرفتاری عفونت در نوزادی و دوران طفولیت بالا می باشد.

 چرا هر چه سطح آنزیم کبدی ALT بالاتر و سطح HBV DNA پایین­تر باشد پاسخ درمانی مناسب­تر است؟

زیرا دلالت بر فعال بودن سطح سیستم ایمنی بیمار قبل از درمان دارد.

 معیارهای توقف از تکثیر ویروس در مبتلایان به هپاتیت مزمن B کدامند؟

محو دائم علائم تکثیر ویروسی (HBe Ag-HBV DNA)

کاهش HBs Ag

طبیعی شدن آنزیم­های کبدی (AST-ALT)

بهبودی التهاب کبد، بهبودی علائم بالینی، کاهش میزان پیشرفت بیماری کبدی، کاهش بروز سرطان کبد و افزایش طول عمر

 درمان های ضد ویروسی در هپاتیت مزمن B کدامند؟

1) لامیودین (Lamivudine)                        2) آدفویر (Adefovir)

3) انتکاویر (Entecavir)                       4) تلبی ودین (Telbivudine)

5) تنوفویر(Tenofovir)                     6)اینترفرون (استاندارد یا پگ اینترفرون)

1) لامیودین (Lamivudine)

مزیت اصلی این دارو قیمت پایین در مقایسه با سایر داروهای ضد ویروسی و سالیان تجربه در مصرف ایمن این دارو بخصوص در دوران حاملگی است. این دارو در مقایسه با آدفویر (Adefovir) اثر قوی­تر و سریع­تری در مهار تکثیر ویروس دارد. اما داروهای entecavir، telbivudine و tenofovir در مهار تکثیر ویروسی بر لامیودین برتری دارند. عیب اصلی لامیودین پیدایش مقاومت بالای ویروس (جهش YMDD) در مقابل این دارو بخصوص در مصرف دراز مدت آن و بخصوص بالای یک سال می­باشد که مصرف این دارو را به عنوان داروی انتخابی اول محدود نموده است اما باید توجه دانست که این دارو هنوز به عنوان یک داروی اصلی در بیماران دچار ایدز (HIV) همراه با دیگر داروهای ویروسی کاربرد دارد. این دارو خوراکی به صورت قرص 100 میلی گرم روزانه حداقل به مدت یک سال استفاده می شود. در نارسایی کلیه باید دوز آن تعدیل گردد. در اطفال با دوز mg/kg 3 وزن بدن آنها با حداکثر دوز mg100 و در بیمارانی که عفونت HIV دارند روزانه mg300 همراه با دیگر داروهای ضد ویروس HIV کاربرد دارد.

2) آدفویر (Adefovir)

مزیت اصلی آدفویر (Hepsera) اثر این دارو در مقابل سوش­های هپاتیت B مقاوم به لامیودین می­باشد. مقاومت ویروسی در مقابل این دارو نسبت به لامیودین بسیار کمتر اتفاق می افتد بطوری که در پایان یک سال اول درمان مقاومتی دیده نشده اما بعد از 5 سال درمان مقاومتی حدود
 29 درصد گزارش شده است. این دارو بصورت تدریجی باعث مهار ویروس هپاتیت B می­شود و در 25 درصد موارد یا اثر بسیار کم و یا در از بین رفتن ویروس اثری ندارد. بنابراین درمان توأم با یک داروی دیگر در صورتی که بعد از6 ماه سطح DNA HBV ویروس کاهش نباید ممکن است نیاز باشد. آدفویر در دوز بالا باعث مسمومیت کلیوی می­شود. در دوز معمول 10 میلی گرم روزانه افزایش بازگشت پذیر کراتینین سرم در 3 تا 9 درصد بیماران بعد از 4 تا 5 سال درمان دیده
می­شود. با تأیید داروی tenofovir که بسیار مؤثرتر از آدفویر است. نقش آدفویر به سرعت کاهش یافته است. آدفویر از طریق خوراکی روزانه (mg10) برای حداقل یک سال مصرف
می شود اما بیشتر بیماران ممکن است نیاز به مصرف طولانی­تر دارو داشته باشند. در نارسائی کلیه باید دوز دارو تعدیل کرد.

3) انتکاویر (Entecavir)

مزایای اصلی این دارو اثر ضد ویروسی قویتر این دارو نسبت به لامیودین و آدفویر میزان پایین مقاومت نسبت به این دارو می­باشد. بطوری که مقاومت ویروسی نسبت به Entecavir در کسانی که قبلاً داروی ضد ویروسی مصرف نکرده­اند شایع نمی­باشد اما در کسانی که قبلاً لامیودین مصرف کرده اند میزان مقاومت تا50 درصد می­تواند، اتفاق بیفتد. یک اشکال این دارو قیمت بالای آن نسبت به دیگر داروهای ضد ویروسی است. این دارو از طریق خوراکی به میزان 5/0 میلی گرم روزانه در کسانی که قبلاً داروی ضد ویروسی دریافت نکرده­اند و ا میلی گرم روزانه در کسانی که نسبت به لامیودین مقاوم­اند حداقل به مدت یک سال تجویز می­گردد. بیشتر بیماران نیاز به مصرف طولانی مدت دارو جهت کنترل هپاتیت B دارند. دوز دارو در نارسایی کلیه باید تعدیل گردد.

4) تلبی ودین (Telbivudine)

از لامیودین و آدفویر اثر ضد ویروسی قوی­تری دارد اما مقاومت ضد ویروسی آن شبیه به لامیودین است. قیمت آن گرانتر از لامیودین است. موارد نادری از اختلالات عصبی (نوروپاتی محیطی) و عضلانی (میوپاتی) نیز در مصرف آن گزارش شده است. دوز آن mg600 روزانه و خوراکی است.

5) تنوفویر (Tenofovir)

این دارو اثر ضد ویروسی قویتری نسبت به سایر داروهای ضد ویروسی دارد و به عنوان خط مقدم درمانی، در بیمارانی که تاکنون تحت درمان قرار نگرفته اند می­تواند تجویز گردد. در موارد مقاومت ویروسی به Lamivudine ، Telbivudine یا Entacavir می­تواند با این داروها همزمان مصرف گردد. تنوفویر در بیمارانی که پاسخ کافی به درمان با آدفویر نداده­اند می­تواند تجویز گردد. اما در موارد مقاومت نسبت به آدفویر این دارو اثرات محدودی دارد.

مقاومت به تنوفویر حتی بعد از دو سال بسیار نادر است. دوز دارو 300 میلی گرم روزانه خوراکی در نارسایی کلیه باید دوز آن تعدیل گردد.

6) اینترفرون (Interferon)

مزایای اصلی اینترفرون در مقایسه با دیگر درمان های هپاتیت B عبارتند از: دوره درمان محدود (4 تا 12 ماه)، عدم پیدایش سوش­های مقاوم به درمان، پاسخ طولانی بعد از اتمام درمان می­باشد. نقش اصلی این دارو در درمان بیماران جوانی است که بیماری کبدی کنترل شده و پایداری دارند و مایل نیستند که مدت طولانی دارو مصرف نمایند و قصد دارند در 2 تا 3 سال آینده حامله شوند. در ضمن در بیمارانی که ژنوتیپ A هپاتیت B را دارند یک درمان مناسب می­باشد. هم اینترفرون معمولی با سه تزریق در هفته و هم پگ اینترفرون(Pegasys) α2a هفته­ای یک تزریق در آمریکا مورد تأیید قرار گرفته است.

تزریقی بودن این دارو و عوارض آن که شایع­ترین آن سندرم شبه آنفولانزا شامل تب ولرز، درد و تورم مفاصل، کبد ، بثورات جلدی می­باشد و منع مصرف آن در بیماران کبدی ناپایدار و از جمله عود مجدد هپاتیت بعد از پیوند کبد از محدودیت مصرف آن می باشد.

Pegasys در بالغین با دوز 180 میکروگرم تزریق هفتگی بمدت 48 هفته بدون در نظر گرفتن مثبت یا منفی بودن HBe Ag توصیه می­گردد این دارو در اطفال تأیید نشده است. اینترفرون در 30 تا 50 درصد بیمارانی که HBe Ag مثبت هستند می­تواند بطور گذرا باعث شعله­ور شدن هپاتیت و افزایش آنزیم­های کبدی گردد. در حالی که این پدیده در بیماران HBe Ag منفی شایع نیست. بروز هپاتیت در این بیماران معمولاً علامت بالینی نمی­دهد اما در بیماران سیروزی در موارد نادری
می­تواند کشنده باشد.

دوز اینترفرون استاندارد

الف) بالغین 5 میلیون واحد (MU) روزانه یا MU 10 سه بار در هفته زیر جلدی

ب) کودکان MU 6 در متر مربع بدن با حداکثر دوز MU 10  سه بار در هفته زیر جلدی

ج) مدت درمان در بیماران HBe Ag مثبت 16 تا 32 هفته

د) مدت درمان در بیماران HBe Ag منفی 12 تا 24 ماه

درمان با اینترفرون در کسانی که ویروس مهار شده اما هنوز HBe Ab ظاهر نشده می تواند ادامه یابد چرا که این Ab می تواند بتدریج ظاهر شود.

 مدت زمان مناسب جهت درمانی داروهای خوراکی هپاتیت B چیست؟

مدت درمان مناسب داروهای خوراکی هپاتیت B مشخص نیست. بیشتر بیماران نیاز به درمان حداقل به مدت 4 تا 5 سال دارند. نقطه پایان درمان می تواند ناپدید شدن HBe Ag و ظهور HBe Ab باشد که باید حداقل در دو ماه جداگانه مثبت گردد و در صورتی که سطح HBV DNA نیز غیر قابل اندازه­گیری گردد. درمان باید حداقل 6 ماه دیگر ادامه یابد تا میزان عود کاهش یابد.
در 50 درصد بیمارانی که AlT بیشتر از 3/1 برابر حد طبیعی دارند مثبت شدن HBe Ab بعد از 5 سال اتفاق می­افتد.

نقطه پایان درمان در بیماران هپاتیت مزمن B که HBe Ag منفی هستند مشخص نیست. در کسانی که HBs Ag بفاصله حداقل دو ماه آزمایش و منفی شده باشد درمان می­تواند قطع گردد. تقریباً 5 درصد بیماران بعد از 5 سال درمان HBs Ag منفی می شوند. بنابراین علیرغم ریسک عوارض دارویی، مقاومت دارویی و قیمت داروها در این بیماران درمان برای سالیان دراز مورد نیاز خواهد بود.

 

نقش پگ اینترفرون در درمان هپاتیت مزمن B

 اینترفرون Pegylate چه تفاوتی با اینترفرون معمولی دارد؟

اتصال پلی اتیلن گلیکول (Polyethylen glycol) به اینترفرون معمولی باعث کاهش سرعت جذب بدنبال تزریق زیر جلدی، کاهش دفع کلیوی و افزایش زمان ماندگاری در سلول­های آلوده به ویروس می گردد. تمام این اثرات باعث افزایش نیمه عمر این دارو در مقابل اینترفرون معمولی می گردد.

 اینترفرون Pegylate تأیید شده توسط FDA جهت درمان هپاتیت مزمن B کدام است؟

اینترفرون Pegylate α2a با نام تجاری Pegasys

 مصرف Pegasys در کسانی که به درمان داروهای خوراکی ضد هپاتیت B پاسخ نداده­اند مجاز می باشد؟

هر چند که مطالعات وسیعی در این مورد صورت نپذیرفته است اما در مطالعات اخیر پیشنهاد شده که در بعضی بیماران که به داروهای خوراکی ضد ویروسی هپاتیت B پاسخ نداده اند
می­تواند مصرف آن مؤثر باشد.

 فاکتورهای پیشگویی کننده پاسخ به Pegasys در بیمار HBe Ag مثبت کدامند؟

الف) ژنوتیپ A ویروس هپاتیت B که در انتها نسبت به ژنوتیپ های B، C و D امکان تبدیل سرمی (مثبت شدن HBe Ab) و از بین رفتن HBs Ag بیشتر می باشد.

ب) هر چه میزان تعداد ویروس در سرم کمتر باشد.

ج) هر چه سطح آنزیم ALT کبدی قبل از درمان بالاتر باشد.

د) بیمار قبلاً تحت درمان با اینترفرون معمولی قرار نگرفته باشد.

هـ) در حین درمان میزان HBe Ag کاهش سریعتری بیابد.

  فاکتورهای پیشگویی کننده پاسخ به درمان با اینترفرون معمولی در بیمار HBe Ag مثبت کدامند؟

الف) هر چه سطح آنزیم ALT کبدی قبل از درمان بالاتر باشد.

ب) هر چه سطح HBD DNA سرم پایین­تر باشد.

ج) اگر بیمار، بیماری را در سن بزرگسالی گرفته باشد.

د) هر چه التهاب کبد بیشتر باشد.

هـ) جنس مؤنث

و) منفی بودن آنتی بادی HIV (ایدز)

ز) آنتی بادی دلتا منفی باشد.

ح) ژنوتیپ B در مقایسه با ژنوتیپ C و ژنوتیپ A در مقابل ژنوتیپ D

در بیماران سیروزی به علت هپاتیت مزمن B که از وضعیت بالینی ناپایداری (Decompensate cirrhosis) برخوردارند طول مدت درمان چگونه است؟

به استثنای اینترفرون که تجویز آن ممنوع است بقیه داروها در تمام طول عمر بیمار
می­تواند داده شود.

 بیمار مبتلا به هپاتیت B غیر فعال که فقط HBs Ag مثبت دارند اما ویروس در مرحله تکثیر نمی باشد (HBe Ag و HBVDNA منفی) چگونه پیگیری می شوند؟

هر 6 ماه تا یک سال بایستی از نظر هپاتوما بررسی گردند که شامل اندازه­گیری آلفافتوپروتئین سرم و سونوگرافی کبد می باشد.

 مهمترین فاکتورهای پیشگویی کننده پاسخ به درمان با اینترفرون معمولی و Pegysys در بیمار HBe Ag منفی کدامند؟

مهمترین عوامل پیشگویی کننده پاسخ به درمان با اینترفرون معمولی درمان طولانی مدت با این دارو و پاسخ بیوشیمیایی (پایین آمدن تیتر ALT) در کمتر از 4 ماه می باشد. البته هر چه سن جوانتر باشد و سطحIgM Anti HBc بالاتر باشد میزان پاسخدهی بهتر است.

مهمترین عوامل پیشگویی کننده پاسخ به درمان با Pegasys هنوز در مرحله بررسی است اما هر چه سطح ALT در خلال درمان بالاتر باشد ( بیش از 10 برابر نرمال یا بیش از IU 300(  مؤید نرمال شدن و بهبودی بافت کبدی 6 ماه بعد از قطع دارو می باشد. همچنین کاهش تیتر HBs Ag به کمتر از IU/ml 10 بعد از 48 هفته درمان و یا کاهش یک لوگ 1Log (1Log (10) IU/ml) در حین درمان می تواند مؤید پاسخ به درمان باشد.

 در بیماران سیروزی به علت هپاتیت مزمن B که از وضعیت بالینی پایداری برخوردارند ((Compensated cirrhosis هدف از درمان و طول مدت درمان چگونه است؟

هدف از درمان جلوگیری از نارسایی کبدی و ابتلا به سرطان کبد (هپاتوسلولر کارسینوما) است. بنابراین درمان طولانی مدت حتی در تمام طول عمر توصیه می­گردد. البته در صورت منفی شدن HBs Ag احتمال قطع درمان وجود دارد.

در کسانی که HBe Ag مثبت هستند و تبدیل سرمی (ظاهر شدن HBe Ab در سرم ) پیدا کرده­اند و حداقل یک سال درمان شده­اند و یا در بیوپسی کبد بهبودی سیروز نشان داده شده است احتمال قطع درمان وجود دارد.

 بطور خلاصه تصمیم­گیری در مورد درمان بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن B چگونه است؟ (جدول 4 و 5 )

جدول 4. راهنمای درمان بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن B (1)

HBe Ag	HBV DNA (PCR)	ALT	راهنمای درمان
+	20000< IU/ml	×2 ≥ ULN	درمان های رایج اثر کمی روی آن دارد. بیمار فقط پیگیری گردد اگر ALT افزایش یافت کاندید درمان می باشد.  در صورتی که سن بیمار بالای 40 سال باشد، ALT بطور مداوم بالاتر از نرمال (حدود 2 برابر طبیعی) و یا سابقه فامیلی هپاتوما وجود داشته باشد، بیوپسی کبد توصیه می گردد. در صورتی که در بیوپسی، هپاتیت متوسط تا شدید یا فیبروز شدید وجود داشته باشد بیمار بایستی درمان گردد.
+	20000< IU/ml	×2 > ULN	بیمار 3 تا 6 ماه تحت نظر باشد و اگر HBe Ag ناپدید نشد درمان شروع گردد.  در صورتی که حال عمومی خوب باشد،  بیوپسی کبد قبل از درمان  می تواند صورت پذیرد.  در صورت وجود زردی یا علائم بالینی نامساعد درمان بایستی بلافاصله شروع گردد.  شروع درمان می تواند با یکی از داروهای  PegIFNα/IFNα، LAM، ADV، ETV، TDF، LDT آغاز گردد. ADV بواسطه اثر ضد ویروسی ضعیف و میزان بالای مقاومت بعد از یک سال ترجیح داده نمی شود. LAM و LdT بواسطه میزان بالای مقاومت در برابر آنها ترجیح داده نمی شود. تغییرات سرولوژیکی از حالتHBe Ag  مثبت بهHBe Ab مثبت خط پایان درمان می باشد.  مدت درمان:         IFNα    از 16 تا 32 هفته            Peg IFNα 48 هفته           LAM/ ADV/ LdT/ TDF/ ETVحداقل           یک سال و ادامه آن تا 6 ماه بعد از تغییرات             سرولوژیکی HBe Ag  بیمارانی که به اینترفرون جواب نمی دهند یا تجویز اینترفرون به آنها ممنوع می باشد می توانند از TDF/ETV استفاده نمایند.

 

ALT: آلانین آمینوترانسفراز                      IFNα: اینترفرون آلفا                                       TDF: تنوفویر

ULN: بالای محدوده نرمال                                                 Peg IFNα: پگیله اینترفرون                      LAM: لامیودین

 ADV: آدفویر                                     ETV : اینتکاویر                                            LdT: تلبی ودین                                       

 

جدول 5. راهنمای درمان بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن B (2)

HBe Ag	HBV DNA (PCR)	ALT	راهنمای درمان
-	2000< IU/ml	×2≥-1 ULN	بیمار کاندید بیوپسی کبد می باشد. اگر در بیوپسی هپاتیت متوسط تا شدید و یا فیبروز شدید وجود داشته باشد باید درمان گردد.
-	2000≥ IU/ml	×2 < ULN≥	بیمار تحت نظر باشد، در صورتی درمان شروع گردد که سطح HBV DNA یا ALT افزایش یابد.
-	2000< IU/ml	×2 > ULN	شروع درمان می تواند با یکی از داروهای Peg IFNα/ IFNα ، LAM، ADV، ETV، TDF ، LdT آغاز گردد. LAM و LdT بواسطه میزان بالای مقاومت در برابر آنها ترجیح داده نمی شود. ADV بواسطه اثر ضد ویروسی ضعیف و میزان بالای مقاومت بعد از یک سال ترجیح داده نمی شود.  نقطه پایان درمان: نامشخص می باشد.  مدت درمان:                 IFNα  : یک سال تا دو سال                 Peg IFNα: یک سال                 LAM/ ADV/ LdT/ TDF/ ETVبیشتر  یک سال
-/+	قابل شناسایی	سیروز	جبران شده IU/ml2000< HBV DNA: شروع درمان می تواند با یکی از داروهای TDF/LdT/ETV/ADV/LAM آغاز گردد. LAMو LdT بواسطه میزان بالای مقاومت و ADV بواسطه اثر ضد ویروسی ضعیف و میزان بالای مقاومت بعد از یک سال ترجیح داده نمی شود. IU/ml2000> HBVDNA: اگر ALT بالا باشد. بیمار کاندید درمان است. جبران نشده ضمن هماهنگی و ارجاع جهت پیوند کبد تجویز داروهای ترجیحی خوراکی: LAM (یا LdT) + ADV، TDF یا ETV

 

ALT: آلانین آمینوترانسفراز                      IFNα: اینترفرون آلفا                                       TDF: تنوفویر

ULN: بالای محدوده نرمال                                                 Peg IFNα: پگیله اینترفرون                      LAM: لامیودین

 ADV: آدفویر               ETV : اینتکاویر                                                 LdT: تلبی ودین

 

 مدیریت درمان در کسانی که به داروهای ضد ویروسی مقاومند چگونه است؟

الف) پیشگیری:

 از درمان های غیر ضروری اجتناب گردد.

 درمان با یک داروی ضد ویروسی قوی با میزان مقاومت پایین و یا درمان ترکیبی شروع گردد.

ب) نظارت و مراقبت:

 در خلال درمان هر 3 تا 6 ماه HBV DNA بطریق PCR اندازه گیری گردد.

 با تعیین ژنوتیپ میزان مقاومت دارویی ارزیابی گردد.

ج) درمان:

مقاومت به لامیودین:

 اضافه کردن آدفویر یا تنوفویر

 قطع لامیودین و شروع*Truvada

 مقاومت به آدفویر

1) اضافه کردن لامیودین

2) قطع آدفویر و شروع *Truvada

3) اضافه کردن انتکاویر و یا شروع آن به تنهایی

 مقاومت به انتکاویر : قطع انتکاویر و شروع تنوفویر یا *Truvada

 مقاومت به تلبی ودین:

 1) اضافه کردن آدفویر یا تنوفویر

 2) قطع تلبی ودین و شروع *Truvada

قرص*Truvada: ترکیبی از Emtricitabine 200 میلی گرم و تنوفویر 300 میلی گرم