اولین ایمنی فعال از طریق واکسیناسیون بر علیه هپاتیت B در چه سالی و از چه طریقی ابداع شد؟

در سال 1361 شمسی (1982 میلادی) از حاملین غیر فعال هپاتیت B آنتی ژن HBs(Ag) استخراج و بعد از سالم سازی آن از نظر عدم انتقال عفونت واکسن ساخته شد. 5 سال بعد در 1366 شمسی (1987 میلادی) واکسن صناعی از طریق مهندسی ژنتیک ساخته شد.

 چند نوع واکسن صناعی که با استفاده از مهندسی ژنتیک ساخته شده در بازار دارویی وجود دارد و نحوه استفاده از آنان چگونه است؟

2 نوع واکسن:

الف) RECOMBIVAX-HB (MERCK)

ب) ENGERIX-B(GLAXOSMTHKLINE)

نحوه استفاده از آنها در جدول 1و2 آورده شده است.

 

بهترین محل تزریق واکسن در کدام ناحیه بدن است؟

سطح خارجی عضله فوقانی بازو (دلتوئید) بصورت داخل عضلانی و یا پوستی در کسانی که به روش داخل عضلانی پاسخ نداده اند.

 میزان ایجاد ایمنی در مقابل هپاتیت حاد B در بزرگسالان چگونه است؟

در بزرگسالان در بیش از 95% موارد بهبودی کامل پس از ابتلا به ویروس پیدا نموده و در مقابل تماس­های مجدد با ویروس بدن آنها ایمن گردیده است.

 چه زمانی فرد واکسینه در مقابل بیماری هپاتیت B ایمن می­شود؟

1-3 ماه بعد از واکسیناسیون با اندازه­گیری مقدار آنتی بادی Anti-HBs پاسخ­های ایمنی بصورت زیر مشخص می­گردد:

الف) در صورتی که میزان آنتی بادی بیشتر از 100 واحد بین المللی باشد پاسخ ایمنی عالی بوده و ایجاد مصونیت طولانی مدت می­نماید.

ب) در صورتی که میزان آنتی بادی بین 10-100 واحد بین المللی باشد پاسخ ایمنی متوسط بوده و مصونیت بین 5-7 سال ایجاد می­نماید.

ج) در صورتی که میزان آنتی بادی کمتر از 10 واحد بین المللی باشد پاسخ ایمنی ضعیف می­باشد و در این موارد ممکن است نیاز به تزریق واکسن با دوز بالاتر و یا تزریقات بیشتر احتیاج باشد.

 نقش واکسیناسیون در بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن B چیست؟

هر شخص مبتلا به هپاتیت مزمن B باید بر علیه هپاتیت A واکسینه گردد. واکسن پنوموکوک در هنگام تشخیص هپاتیت B و همچنین مجدد در سن 65 سالگی بایستی صورت پذیرد. واکسن آنفولانزا سالی یک بار معمولاً در پاییز توصیه می گردد واکسن توأم دیفتری و کزاز هر 10 سال یک بار بایستی تزریق گردد.

 انجام واکسیناسیون و تزریق ایمونوگلبولین تنها در کدامیک از انواع هپاتیت ها وجود دارد؟

هپاتیت B ، A

 نقش ایمونوگلبولین هپاتیت (HBIG) B به تنهایی در پیشگیری از ابتلا به هپاتیت B چیست؟

شدت علائم بیماری را کاهش می دهد ولی به تنهایی در پیشگیری از ابتلا به عفونت هپاتیت B مؤثر نیست.  ایمونوگلبولین هپاتیت (HBIG)B در موارد زیر کاربرد دارد:

الف) پیشگیری پس از تماس: به دنبال تماس غیر خوراکی مثل فرو رفتن تصادفی سر سوزن، تماس مستقیم مخاطی مثل پاشیده شده تصادفی خون یا ترشحات آلوده یا خوردن مواد آلوده به HBs Ag نظیر بلع پلاسما یا سرم خون از طریق پی پت لازم است، ایمونوگلبولین تزریق شود. ml/kg 06/0 که معادل حدود 3-5 میلی لیتر در بالغین است از ایمونوگلبولین هپاتیت B به فرد بصورت عضلانی تزریق شود.

ایمونوگلبولین باید هر چه سریع تر در طی 24 ساعت اول و حداکثر طی 7 روز پس از تماس تجویز گردد و مجدداً 28-30 روز پس از تماس تکرار گردد واکسیناسیون نیز بایستی در عرض 7 روز پس از تماس و تکرار پس از یک ماه و 6 ماه تکرار گردد.

ب) پیشگیری نوزادانی که از مادر HBs Ag مثبت متولد می شوند.

ml5/0 از ایمونوگلبولین باید در اتاق زایمان در ناحیه قدامی خارجی ران نوزاد عضلانی تزریق گردد و واکسن هپاتیت B نیز بایستی حداکثر تا 12 ساعت بعد از تولد به نوزاد تزریق شود. احتمال ناقل شدن نوزاد در صورتی که بلافاصله پس از تولد HBIG دریافت کند تا حدود 75% کاهش می­یابد اما در صورتی که نوزاد یک بار پس از تولد و یک بار هم در 3 ماهگی HBIG دریافت نماید و هم زمان تزریق واکسیناسیون هپاتیت B نیز صورت پذیرد تا 98% احتمال ناقل شدن کاهش می یابد.

ج) پیشگیری پس از تماس جنسی با فرد HBs Ag مثبت در فردی که واکسیناسیون انجام نداده و یا سطح Anti HBs وی زیر IU/ml 10 باشد بایستی طی 14 روز اول پس از تماس جنسی تک دوز ml/kg 06/0 از HBIG بطریقه عضلانی تزریق گردد و در عرض یک هفته نیز دوز اول واکسن و سپس تکرار واکسن پس از یک ماه و 6 ماه صورت گیرد.

د) در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کبدی ناشی از هپاتیت B که تحت پیوند کبد قرار می­گیرند.

 روش داخل پوستی (Intra dermal) تزریق واکسن چه محاسن و معایبی نسبت به روش داخل عضلانی دارد؟

امروزه کارایی بسیار بالای روش تزریق داخل جلدی در مطالعات متعددی نشان داده شده است.

تزریق هر دو هفته یکبار به میزان 5 میکروگرم در بیمارانی که به تزریق داخل عضلانی پاسخ نداده­اند هر چند که با تزریقات متعدد همراه است اما در 100% موارد به پاسخ کامل به واکسن حتی در افرادی که به واکسن پاسخ نداده اند (Non-Responder) می شود.

دو عیب این روش عبارتند از:

الف) حداکثر سطح آنتی بادی در سرم در مقایسه با روش داخل عضلانی پایین­تر است و لذا نیاز به دریافت دوزهای یادآور متعدد دارد.

ب) سختی تزریق در این روش گاهاً منجربه به دریافت دوز ناکافی می شود.

 واکسیناسیون در افرادی که در خطر ابتلاء به هپاتیت B و A بطور همزمان می باشند به چه نحوه ای باید صورت گیرد؟

یک واکسن ترکیبی شامل 720 واحد از ویروس غیر فعال هپاتیت A و 20 میلی گرم از HBs Ag صناعی در دسترس می­باشد که بایستی سه مرتبه با فواصل صفر- یک ماه – شش ماه تزریق گردد.

 در مواردی که تماس جنسی غیر ایمن (بدون کاندوم) با فرد مشکوک به هپاتیت B صورت گرفته شده باشد چه اقداماتی بایستی انجام شود؟

در صورتی که بیمار قبلاً واکسینه نشده باشد در اینگونه موارد بایستی ایمنوگلوبولین (HBIG) به میزان ml/kg 06/0 تزریق شده و همچنین واکسیناسیون آغاز گردد.

 در اشخاصی که سر سوزن آلوده به هپاتیت B در بدن آنها فرو می رود. (Needle Stick) چه اقداماتی باید صورت گیرد؟

در صورتی که بیمار قبلاً واکسن نزده باشد باید هر چه سریعتر بعد از تماس یک نوبت ایمنوگلوبولین (HBIG) تزریق نماید و سپس یک دوره کامل واکسن هپاتیت B تزریق گردد.

 در چه کسانی قبل از مواجهه و تماس با ویروس هپاتیت   B (Preexposure) نیاز به تزریق واکسن دارند؟

• کارکنان مراکز بهداشتی درمانی که با خون تماس دارند.
• کارکنان و بیماران بخش همودیالیز
•  بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه
• کارکنان و افراد عقب مانده ذهنی که در مراکز مربوطه نگهداری می شوند.
•  معتادین تزریقی
•  زندانیان هم بند ندامتگاه­ها
•  افرادی که شریک جنسی متعدد دارند.
•  هموفیلی­ها و تالاسمی­ها که در دراز مدت نیاز به مصرف مقادیر زیاد فرآورده­های خونی دارند.
•  وجود فرد مبتلا به HBs Ag در محیط خانواده و بخصوص اگر تماس جنسی نیز برقرار باشد.
•  افرادی که در جوامع آندمیک بیماری زندگی می­نمایند و یا به این مناطق سفر می نمایند.
•  افراد زیر 18 سال که واکسینه نشده­اند.

 در چه حالتی جهت پیشگیری از ابتلا به هپاتیت B هم از واکسن و هم از ایمونوگلبولین (HBIG) استفاده می شود؟

در حالتی که شخصی که قبلاً واکسن نزده باشد و یا واکسینه شده باشد ولی سطح آنتی بادی محافظ (Anti-HBs) کمتر از IU/ml 10 باشد با ویروس هپاتیت B تماس خونی مخاطی و یا جنسی پیدا نماید و یا حتی ترشحات آلوده به ویروس و یا خون آلوده را ببلعد نیاز به تجویز هر دو می باشد که یک تزریق داخل عضلانی از HBIG به میزان ml/kg 06/0 در حداقل زمان ممکن بعد از آلوده شدن با ویروس به همراه یک دوره کامل واکسیناسیون برعلیه هپاتیت B حداکثر تا یک هفته بعد بایستی صورت گیرد.

 آیا می توان واکسن و ایمنوگلبولین (HBIG) را همزمان تزریق نمود؟

مصرف همزمان آنان بلامانع است منتهی بایستی محل تزریق در دو محل مجزا باشد.

 در بیماری که ایمن سازی فعال (واکسیناسیون) انجام داده است طول مدت اثر حفاظتی آن بر علیه هپاتیت B چه مدت است؟

نامعلوم است اما تقریباً در 80-90 درصد بیماران بدون نقص سیستم ایمنی که واکسینه شده اند بعد از 5 سال و در 60-80 درصد آنان بعد از 10 سال آنتی بادی محافظ (Anti-HBs) اثر محافظتی داشته است.

 در کسانی که قبلاً واکسیناسیون انجام داده اند و هم اکنون بعد از مدت ها آنتی بادی محافظتی (Anti-HBs) غیر قابل اندازه­گیری شده است آیا زدن دوزهای یادآوری (Booster) برای تمام افراد ضروری است؟

خیر، جهت تمام افراد ضروری نیست اما در کسانی که سیستم ایمنی آنان به هر دلیل مختل باشد (مانند مصرف داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی استروئیدها و سیتوتوکسیک­ها) بیماران مبتلا به نارسایی کلیه و ابتلا به سرطان) و بیمارانی که اختلال سیستم ایمنی ندارند اما در مواجهه و تماس مکرر پوستی بخصوص از طریق تزریقات قرار دارند بایستی دوزهای یاد آور دریافت نمایند.

 احتیاط­های استاندارد در پیشگیری از ابتلا به هپاتیت B کدامند؟

به منظور کاهش خطر انتقال میکروارگانیسم ها از منابع شناخته شده و ناشناخته در بیمارستان احتیاط­های استاندارد بکار می روند. رعایت احتیاط­های استاندارد برای تمام بیماران ضروری است بدون آنکه نوع بیماری آنها در نظر گرفته شود.

شرح اصول احتیاط های استاندارد عبارتند از:

•  دست­ها بلافاصله پس از دست زدن به محیط آلوده، مایعات بدن، ترشحات مواد دفعی و وسایل آلوده بدون در نظر گرفتن این نکته که از دستکش استفاده شده است یا خیر بایستی شسته شوند. پس از درآوردن دستکش از دست، در فواصل تماس با بیماران و در سایر موارد لازم دست­ها باید شسته شوند تا از انتقال میکروارگانیسم­ها به سایر بیماران کارکنان یا محیط جلوگیری به عمل آید.

اگر برای یک بیمار اقدامات تهاجهی یا کارهای مختلف صورت می­گیرد در فواصل این امور دست­ها باید شسته شوند تا از انتقال آلودگی به قسمت­های مختلف بدن بیمار جلوگیری شود.

•  هنگام دست زدن به نمونه های خون، مایعات، ترشحات مواد دفعی بدن بیمار، وسایل آلوده و در زمان خونگیری باید از دستکش استفاده کرد.
•  قبل از تماس با مخاط­های آسیب دیده باید از دستکش استفاده کرد.
•  اگر برای یک بیمار کارهای مختلف نظیر اندازه­گیری فشار خون و اقدامات تهاجمی مانند گرفتن مایعات از بدن شامل مایع آسیت – مایع نخاع – مایع مفصلی و ... صورت گیرد دستکش ها باید در فواصل انجام این امور تعویض شوند. همچنین بعد از تماس با مایعات آلوده بدن غیر از عرق که ممکن است حاوی غلظت زیاد میکروارگانیسم باشد دستکش ها باید تعویض گردند.
•  بلافاصله پس از استفاده از دستکش و قبل از دست زدن به سطوح و وسایل غیر آلوده و قبل از تماس با بیمار دیگر باید دستکش ها را از دست ها خارج نمود.

به منظور محافظت مخاط چشم و بینی و دهان حین انجام کارهای تهاجمی یا فعالیت­های مراقبت از بیمار که احتمال پاشیده شدن خون، مایعات بدن، ترشحات و مواد دفعی وجود دارد باید از ماسک و محافظ صورت یا چشم استفاده نمود. به منظور محافظت از پوست و جلوگیری از آلوده شدن لباس باید گان پوشید.

• جمع­آوری و انتقال تجهیزات و وسایل مراقبت از بیمار که با خون، مایعات بدن، ترشحات و یا مواد دفعی آلوده شده باشند باید به گونه ای باشد که از انتقال میکروارگانیسم ها به سایر بیماران و محیط جلوگیری به عمل آید.
• وسایلی که قابل استفاده مجدد هستند و با پوست آسیب دیده، خون، مایعات بدن یا مخاط در تماس بوده­اند باید قبل از استفاده برای بیمار دیگر با ماده گندزدای مناسب بیمارستانی پاک و تمیز شوند.
• هر نوع وسیله مراقبت از بیمار که از بخش­های مختلف جهت تعمیر و یا سرویس فرستاده شده است باید با ماده گندزدای مناسب بیمارستانی پاک شود.
• جمع آوری و انتقال ملحفه آلوده به خون، مایعات بدن، ترشحات یا مواد دفعی باید در کیسه های در بسته صورت گیرد تا از انتقال میکروارگانیسم­ها به سایر بیماران و محیط جلوگیری به عمل آید هرگز نباید ملحفه کثیف را روی زمین یا سطوح تمیز قرار داد.

• به منظور جلوگیری از آسیب دیدگی حین جمع­آوری و انتقال سوزن، تیغ و سایر وسایل نوک تیز باید بسیار احتیاط نمود و فوراً آنها را در داخل ظروف مخصوص اشیای نوک تیز قرار داد.
• هرگز نباید سرپوش سوزن ها را مجدداً روی سوزن­های مصرف شده قرارداد (Recup) یا از هیچ روشی که باعث شود نوک سوزن یا اشیای تیز به طرف بدن قرار گیرد نباید استفاده کرد.

اگر در شرایط بالینی گذاشتن سرپوش روی سوزن ضرورت دارد با یک دست و با استفاده از یک پنس مخصوص یا وسیله مکانیکی برای نگهداشتن غلاف سوزن این کار انجام شود.

• نباید با دست سوزن مصرف شده را از سرنگ یکبار مصرف جدا نمود.
• برای احیای بیمار از دهن گیر (Mouthpiece) یا سایر وسایل تنفسی به عنوان وسایل جایگزین روش تنفس دهان به دهان استفاده شود.
• به منظور جلوگیری از ابتلا به هپاتیت B پرسنل پزشکی واکسن هپاتیت B را تزریق نمایند.
• در صورت پاشیده شدن خون و یا سایر مواد بالقوه عفونی به مخاط چشم، دهان یا سایر مخاطهای بدن و یا فرورفتن سوزن یا اشیای نوک تیز به بدن فوری با مرکز بهداشت بیمارستان تماس حاصل شود.
• محل استقرار و مراقبت از بیمار

در خصوص تمام بیماران هپاتیت B بهتر است اتاق خصوصی فراهم شود.

 در مورد دفع اشیای تیز و برنده آلوده به ویروس مانند سرنگ­ها چه نکاتی را باید رعایت نمود؟

•  هرگز سر سوزن­های سرنگ آلوده را خم نکرده و یا سعی در قرار دادن مجدد پوشش سر سوزن آن ننمایند (Recup).
•  از ظروف مناسب سوراخ نشدنی برای دور ریختن اشیای تیز استفاده شود (Safety Box).
•  همیشه اشیای تیز را خودتان دور بریزید و هرگز دور ریختن آنها را بعهده دیگران نگذارید.

 چه اقداماتی در صورت پاشیده شدن اتفاقی مایعات آلوده به ویروس هپاتیت B به چشم بایستی صورت گیرد؟

فوراً محل تماس را با آب یا محلول نمکی استریل شستشو دهید.

در صورتی که بدن فرد در برابر هپاتیت B ایمن نبوده در عرض 24 ساعت اول بعد از آلودگی از ایمونوگلبولین هپاتیت B و دوز اول واکسن در عرض 7 روز استفاده شود و یک ماه و شش ماه بعد دوزهای بعدی واکسن تزریق گردد.

اما در صورتی که فرد قبلاً واکسینه شده باشد و سطح Anti-HBs بالای IU/ml 10 باشد اقدام خاصی لازم نیست.

 غربالگری سرطان اولیه کبد (هپاتوسلولار کارسینوما) در بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن B چگونه است؟

هپاتوسلولار کارسینوما (HCC) یک عارضه بالقوه کشنده بیماری مزمن کبدی است. بذرافشانی (متاستاز) شایع آن به ریه ها، غدد لنفاوی و ورید پورت می­باشد. علائم بالینی آن مبهم می­باشد و همراه نشانگان بیماری مزمن کبد مانند درد شکمی، کاهش وزن، بدتر شدن وضعیت بالینی بیمار و تشدید علائم نارسائی کبد مانند آسیت مقاوم به درمان می باشد. اما بهر حال غالباً تا مراحل پیشرفته بیمار می­تواند بی­علامت باشد. HCC در مراحل زودرس بیماری که تومور در یک کانون متمرکز بوده و قطری کمتر از 5 سانتی متر دارد با جراحی بطور موفقیت­آمیزی قابل درمان است. بنابراین تشخیص زودرس این عارضه بسیار مهم است. وسایل تشخیصی قابل قبول جهت غربالگری HCC شامل سونوگرافی کبد هر 6 ماه و اندازه­گیری سطح آلفا فتوپروتئین هر 6 ماه بخصوص در حاملین HBV، بیماران سیروزی و مردان حامل HBV بالای 45 سال می­باشد. سطح آلفا فتوپروتئین بالای ng/ml 200<   جهت این تومور تشخیصی است. هر چند که در 30 درصد یا بیشتر بیماران مبتلا به تومور سطح آلفا فتوپروتئین می­تواند نرمال یا پایین باشد.