راه های انتقال عفونت هپاتیت B در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه پایدار کدامند؟
الف) انتقال از طریق پوست (انتقال از زخم پوستی)
ب) انتقال مخاطی (انتقال مستقیم از طریق غشاهای مخاطی)
ج) تماس با ذرات خونی آلوده
د) تماس با مایعات آغشته به خون بدن
هـ) تماس با افراد ناقل مزمن
مدیریت درمان اطفال مبتلا به هپاتیت مزمن (HBV)B چگونه است؟
هم اینترفرون و هم لامیودین در اطفال مبتلا به هپاتیت مزمن B تأیید شده است. اما بیشتر از 50 درصد از اطفال مبتلا به HBV به اینترفرون آلفا جواب نمیدهند. بسیاری از مطالعات نشان دادهاند که درمان توأم اینترفرون آلفا و لامیودین در اطفال مؤثر و ایمن میباشد. اما درمان مناسب هنوز نامشخص است.
عفونت HBV معمولاً در اطفال بعلت عدم پاسخ ایمنی کافی بی علامت است و یا ممکن است مختصر علائمی را بروز دهد اما بهر حال ترس از عوارض بالقوه بیماری در دراز مدت نیاز به غربالگری و درمان زودرس را در صورت نیاز میطلبد.
اپیدمی (همه گیری) HBV در مراکز دیالیز ناشی از چه عواملی است؟
الف) انتقال متقاطع به بیماران از سطوح محیطی آلوده و لوازم آلوده مانند کلامپها یا تجهیزات آلوده که بطور عادی پس از هر بار استفاده استریل نمیشوند.
ب) ویالهای دارویی متعدد و محلولهای داخل وریدی که بطور جداگانه برای هر بیمار استفاده نشود.
ج) داروهای تزریقی که در محلی که نمونههای خونی حمل و نگهداری میشوند، تهیه میشوند.
د) کارکنانی که هم از بیماران مبتلا به HBV و هم از بیماران مشکوک نگهداری میکنند.
بهترین زمان واکسیناسیون در پیشگیری از ابتلا به هپاتیت B در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه چه هنگامی است؟
کاهش 70% در ابتلا به هپاتیت B بعد از واکسیناسیون گزارش شده است بخصوص اگر انجام واکسیناسیون در مراحل ابتدایی نارسایی کلیه باشد و دریافت واکسن قبل از نیاز بیمار به همودیالیز و ترجیحاً زمانی که کراتینین سرم کمتر از 4 میلی گرم در میلی لیتر است سبب پاسخ بهتر به واکسن هپاتیت B میشود.
روشهای تزریق واکسن در بیماران همودیالیزی چگونه است؟
الف) دریافت سه دوز واکسن 20 میکروگرم داخل عضلانی در زمان صفر – یک و شش ماه که البته این روش با پاسخ دهی کمی همراه است.
ب) دریافت سه دوز واکسن 40 میکروگرم داخل عضلانی که با پاسخ دهی بهتری همراه است.
ج) دریافت سه دوز واکسن 40 میکروگرم داخل عضلانی همراه محرکهای سیستم ایمنی نظیر لوامیزول، تایموپنتین، GM-SCF، اینترلوکین II و گاما اینترفرون.
د) روش داخل پوستی (Intra dermal): 5-10 میکروگرم هر 7-15 روز به میزان کلی 4-8 دوز.
در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه پایدار و بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه که تحت همودیالیز قرار می گیرند در مورد کدام روش واکسیناسیون اتفاق نظر وجود دارد؟
بطور کلی اتفاق نظر بر این است که از دوز 40 میکروگرم واکسن هپاتیت B در عضله دلتوئید (بازو) در 4 دوز: صفر -1-2 و 6 ماه و یا صفر-1-6 و 9 ماه جهت دریافت پاسخ بهتر استفاده شود.
روش داخل پوستی (intradermal)تزریق واکسن چه محاسن و معایبی نسبت به روش داخل عضلانی دارد؟
کارائی بسیار بالای روش تزریق داخل جلدی امروزه در مطالعات متعددی نشان داده شده است. تزریق هر دو هفته یکبار به میزان 5 میکروگرم در بیمارانی که به تزریقی داخل عضلانی پاسخ ندادهاند، هر چند که با تزریقات متعدد همراه است اما درصد موارد منجربه پاسخ ایمنی کامل به واکسن حتی در افرادی که به واکسن پاسخ نمیدهند (Non responser) می شود. دو عیب این روش عبارتند از:
الف) حداکثر سطح آنتی بادی در سرم در مقایسه با روش داخل عضلانی پایینتر است و لذا نیاز به دریافت دوزهای یادآوری متعدد دارد.
ب) منحنی تزریق در این روش گاهاً منجربه دریافت دوز ناکافی میشود.
واکسن یادآوری (Booster) برعلیه هپاتیت B در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه چه هنگام تجویز میشود؟
هر 6 تا 12 ماه به طریق داخل عضلانی تجویز می گردد.
واکسن های جدیدی در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه مزمن پایدار و بخصوص بیماران همودیالیزی توصیه میگردد؟
استفاده از واکسن های جدید که دارای بخش ایمونوژنیک ویروس یعنی آنتی ژن Pre-S1/S2 هستند که همراه با پاسخ بالاتر به واکسن به خصوص در بیماران همودیالیزی و نارسایی کلیه بوده است. قطعات Pre-S معمولاً ایمونوژنیک تر از قطعه S هستند.
در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه که به تزریق 3 سه دوز واکسن هپاتیت B پاسخ سرولوژیک نمیدهند. چند درصد به تزریق دوز چهارم و چند درصد به تزریق سه دوز مجدد پاسخ میدهند؟
25%-50% موارد به تزریق دوز چهارم و 50% -70% موارد به تزریق سه دوز مجدد پاسخ میدهند.
در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه پایدار که پس از دریافت شش دوز واکسن ایجاد پاسخ ایمنی نمینمایند چه توصیه شده است؟
مطالعه کنترل شدهای جهت توصیههای بعدی وجود ندارد.
پاسخ به واکسیناسیون مجدد در بیماران همودیالیزی که به تزریق اولیه چهار دوز واکسن پاسخ نداده اند در چند درصد پس از دریافت 2 یا 3 یا 4 دوز واکسن اضافی پاسخ مناسب ایجاد میشود.
در 40%-50% پس از دریافت دو یا سه دوز واکسن اضافی با دوز 40 میکروگرم داخل عضلانی و یا در 64% موارد پس از دریافت چهار دوز اضافی واکسن 10 میکروگرم داخل عضلانی پاسخ مناسب ایجاد میشود.
انجام دیالیز صفاقی در مقایسه با همودیالیز چه تفاوتی در انتقال ویروس هپاتیت B دارد؟
انجام دیالیز صفاقی در مقایسه با همودیالیز از خطر کمتر انتقال ویروس هپاتیت B برخوردار است.
عوامل خطر آلودگی به ویروس هپاتیت B در بیماران همودیالیزی کدامند؟
الف) طول مدت همودیالیز
ب) دریافت خون
ج) تعویض مرکز همودیالیز
ح) وسایل و تجهیزات آلوده در هنگام همودیالیز
د) از بیمار به بیمار
ذ) از پرسنل به بیمار و از بیمار به پرسنل
در بیماران همودیالیزی که واکسیناسیون بر علیه هپاتیت B شدهاند جهت کنترل چه
توصیهای میگردد؟
در این بیماران سطح Anti-HBs بطور سالیانه کنترل گردیده و در صورتی که میزان آن به کمتر از mIU/ml 10 رسید دوزهای یادآوری انجام پذیرد.
آیا ویروس در سطوحی که در ظاهر به خون آلوده نیستند می تواند فعال بوده و به افراد منتقل گردد؟
بلی، در صورتی که میزان ویروس در این سطوح بین ml /virons1000-100 باشد.
HBs Ag در مراکز دیالیز از سطوح کلامپها و قیچیها و دکمهای کنترل ماشینهای دیالیز و سایر قسمتهای دستگاه دیالیز که با دست تماس دارد جدا کردهاند. بنابراین سطوح آلوده به خون که به طور روتین تمیز نمیشوند یک منبع ذخیره و انتقال ویروس هپاتیت B میباشند.
کارکنان مراکز دیالیز می توانند از طریق دستها و دستکشها در حین استفاده از تجهیزات و لوازم آلوده ویروس را از سطوح آلوده به بیماران منتقل کنند.
بیشتر اپیدمی های هپاتیت B در مراکز دیالیز ناشی از کدام موارد است:
الف) انتقال متقاطع به بیماران از سطوح محیطی آلوده و لوازم آلوده مانند کلامپها یا تجهیزات آلوده که بطور روتین پس از هر بار استفاده استریل نمی شوند.
ب) ویالهای داروئی متعدد و محلولهای تزریقی داخل وریدی که به طور جداگانه ای برای هر بیمار استفاده نمیشوند.
ج) داروهای تزریقی که در محلی که نمونههای خونی حمل و نگهداری میشوند، تهیه میشوند.
د) کارکنانی که هم از بیماران مبتلا به هپاتیت B و هم از بیماران مشکوک نگهداری میکنند.
جهت جلوگیری از انتقال عفونت هپاتیت B در بیماران تحت همودیالیز چه توصیههایی میگردد؟
الف) بررسی HBs Ag ماهیانه در بیماران مشکوک و کارکنان
ایزوله کردن بیماران HBs Ag مثبت در یک اتاق جداگانه
اختصاص دادن کارکنان بهداشتی جداگانه برای بیماران HBs Ag مثبت
د) جدا کردن تجهیزات و وسایل دیالیز برای بیماران HBs Ag مثبت
هـ) اختصاص دادن ظروف و توزیع داروی جداگانه برای بیماران HBs Ag مثبت
تمیز و استریل کردن کلیه وسایل مصرفی (به جز یک بار مصرف ها) مانند کلامپها و قیچیها، قبل از استفاده برای سایر بیماران.
استفاده از دستکش یک بار مصرف جداگانه برای هر بیمار و یا وسایل و تجهیزات دیالیز و تعویض دستکش هنگام تعویض بیمار
تمیز کردن و استریل کردن روتین و مداوم تجهیزات و سطوح محیطی بخش دیالیز
خطر انتقال عفونت هپاتیت B در همودیالیز حاد بیشتر است یا در همودیالیز مزمن؟
هر چند ممکن است اینگونه به نظر برسد که موارد همودیالیز حاد با خطر انتقال بیشتر ویروس همراه است ولی انتقال عفونت در بیمارانی که به صورت حاد نیاز به دستگاه دیالیز و انجام همودیالیز پیدا می کنند بسیار پایینتر از بیمارانی است که بصورت مزمن دیالیز می شوند شاید علت آن مدت کوتاه تر تماس با تجهیزات و کلاً محیط و بخش همودیالیز می باشد.
روشهای پیشگیری بعد از مواجهه پوستی یا مخاطی از نظر هپاتیت B در پرسنل
بخشهای همودیالیز و پیوند چگونه است؟
الف) در صورتی که پرسنل واکسن نزده باشد و بیمار HBs Ag مثبت باشد:
دریافت یک دوز HBIG به میزان ml/kg 06/0 و شروع واکسیناسیون هپاتیت B
ب) در شرایطی که پرسنل واکسن نزده باشد و بیمار HBs Ag منفی باشد شروع واکسیناسیون هپاتیت B
ج) در شرایطی که پرسنل واکسن نزده باشد و وضعیت بیمار از نظر هپاتیت B نامشخص باشد: شروع واکسیناسیون هپاتیت B.
د) در شرایطی که پرسنل قبلاً واکسن زده باشد و بداند که سطح HBs Ab آنها بیشتر و یا مساوی 10mIU/ml می باشد ، علیرغم اینکه بیمار هر وضعیتی از نظر HBs Ag داشته باشد هیچ اقدامی لازم نیست.
هـ) در شرایطی که پرسنل واکسن زده باشد و بداند که سطح HBs Ab کمتر از 10mIU/ml بوده است و بیمار HBs Ag مثبت باشد: در این حالت یکی از دو روش زیر لازم است:
1- دریافت دو نوبت HBIG با دوز ml/kg 06/0.
2- دریافت یک نوبت HBIG با همان دوز و شروع واکسیناسیون.
و) در شرایطی که پرسنل بداند پس از دریافت واکسن پاسخ آنتی بادی HBs Ab کمتر از mIU/ml10 بوده و بیمار HBs Ag منفی باشد: هیچ اقدامی لازم نیست.
ز) در شرایطی که پرسنل بداند پس از دریافت واکسن پاسخ آنتی بادی Anti-HBs کمتر از 10 بوده و بیمار از نظر HBs Ag وضعیت نامشخص داشته باشد: در صورتی که بیمار از نظر ابتلا به ویروس هپاتیت B در گروه پر خطر باشد مانند حالت هـ عمل شود.
ح) در صورتی که پرسنل واکسن زده باشد و از وضعیت پاسخ ایمنی خود مطلع نباشد و بیمار HBs Ag مثبت باشد: پرسنل از نظر HBs Ab بررسی شود و چنانچه سطح Ab ناکافی باشد یک دوز HBIG با دوز ml/kg 06/0 دریافت و شروع به واکسیناسیون نماید.
ط) در صورتی که پرسنل واکسن زده باشد و از وضعیت پاسخ ایمنی خود مطلع نباشد و بیمار HBs Ag منفی باشد: هیچ اقدام خاصی لازم نیست.
ی) در صورتی که پرسنل واکسن زده باشد و از وضعیت پاسخ ایمنی خود مطلع نباشد و بیمار نیز وضعیت سرولوژیک نامشخص داشته باشد: پرسنل از نظر Anti-HBs بررسی شود و در صورتی که سطح آنتی بادی نامطلوب باشد واکسیناسیون را شروع نماید.